Девочка без имени
В России также велись исследования феномена психической травмы. Абрам Моисеевич Свядощ[9] в своих работах 1971 года рассматривал психическую травму как раздражитель, чье действие определяется не физическими параметрами, а информационным значением. Психическая травма по Свядощу – это результат воздействия психотравмирующих раздражителей, сила которых определяется значимостью патогенной информации для данного индивида. Он выделяет острые психические травмы и хронические. Первые являются результатом однократного, сверхсильного воздействия, вторые – многократно действующих более слабых раздражителей. Действие слабых раздражителей может суммироваться.
Филипп Вениаминович Бассин[10] и Владимир Евгеньевич Рожнов[11] в 1979 году в работе «Психическая травма» подходят к рассмотрению природы психической травмы в контексте концепции психологической защиты. Психическая травма по Ф. В. Басину и В. Е. Рожнову – нарушение психологической защиты человека, которое приводит к нарушению прежней системы значимых переживаний.
Существует различная классификация психических травм и ситуаций, их вызывающих. Так, Геннадием Константиновичем Ушаковым[12] в 1987 году была предложена классификация психических травм с точки зрения их интенсивности. Гораздо позже, в 1996 году, Валерия Александровна Гурьева[13] подразделяет психотравмы по силе их воздействия на личность. Следом, в 1997 году, Елена Михайловна Черепанова[14] классифицировала психотравмирующие ситуации по степени увеличения симптомов патологического горя, развития синдрома посттравматических стрессовых нарушений.
В 1991 году в сфере отечественной психологии появилась статья Федора Ефимовича Василюка[15] «Пережить горе», в которой он определял работу горя как постепенный переход горюющего из этапа пребывания в прошлом, где жив объект утраты, в настоящее. Этот процесс сопровождается поиском новых символических ролей для ушедшего и выстраиванием другого смысла отношений с ним в текущем моменте.
В его концепции описываются, опять же, пять стадий переживания горя.
1. Шок и оцепенение.
2. Поиск.
3. Острое горе.
4. Остаточные толчки и реорганизация.
5. Завершение.
Федор Ефимович предложил выделить в данном контексте две парадигмы:
• парадигму забвения, когда потребностью становится максимальный отрыв и отделение от образа ушедшего человека;
• парадигму памятования, которая включает в себя трансформацию и переструктурирование отношений с ушедшим и создание нового образа «Я» – того, кто переживает потерю.
И, наконец, интересно более современное исследование американского исследователя Бесселя ван дер Колка[16]
2013 года, где он рассматривает психическую травму как жизненное переживание, подавляющее психические и биологические механизмы управления. Он считает, что психическая травма – это внутреннее состояние человека, страдающего от расстройства, вызванного переживанием экстремального события, а также той или иной степенью структурной диссоциации. В частности, в России посттравматические стрессовые расстройства попали в поле зрения специалистов после войны в Афганистане.
Для чего я упомянула имена исследователей в области психологии? На своих семинарах я замечаю путаницу в понимании проживания травмы, и будущие психотерапевты думают, что они плохо знают теорию травмы. Но это не так. Они много читают, но не соотносят того факта, что авторы книг и статей опираются на разных исследователей. И если знать эволюцию исследований, то все встает на свои места.
В книге я описываю варианты, на которые опираюсь в своей работе. И сначала предлагаю рассмотреть, какие реакции организма бывают и как человек их переживает. Затем мы углубимся в то, какое влияние в целом оказывает травма на психику человека.
Реакции горя
Реакции горя возникают в ситуации какой-либо утраты: смерти близкого человека, развода, длительной разлуки, тяжелой операции, связанной с ампутацией и тому подобного. Горевание – это целый процесс, который помогает справиться с новой тяжелой для человека реальностью, если, конечно, он проходит его без критических сбоев. Ранее в книге я упоминала пять стадий (разные исследователи описывают от 5 до 14 стадий) принятия неизбежного, таких как отрицание, гнев, торг, депрессия и принятие. Знание этих стадий важно для оценки того, насколько человек, столкнувшийся с тяжелой утратой, способен ее пережить без рисков для физического и душевного здоровья, а в каких случаях имеет место травматическое воздействие и ему уже нужна особая помощь близких и специалистов.
Не всегда процесс горевания происходит последовательно. Отдельные стадии могут повторяться, переживаться достаточно коротко или, наоборот, более длительно. Но общие закономерности и характерные признаки процесса всегда узнаваемы.
Ниже привожу общепринятые в среде психологов фазы горя с сопутствующими соматическими реакциями и психологическим состоянием.
1. Шок и оцепенение (от нескольких секунд до нескольких недель).
2. Поиск (возникает на 5–12 день).
3. Острое горе и страдание (6–7 недель).
4. Проживание острой боли и утраты (6–7 недель).
5. Остаточные толчки и реорганизация (до года).
6. Завершение и принятие (наступает после года).
7. Восстановление (после завершения, когда горе сменяется печалью, а потеря воспринимается как нечто неизбежное).
В первой фазе работы горя для человека характерны ощущение нереальности происходящего, диссоциация, невозможность заплакать, состояние апатии, чувство беспомощности. Однако внешнее спокойствие может смениться реактивным состоянием, гипервозбужденностью. Иногда наблюдается увеличение эмоциональной дистанции от окружающих, душевное онемение и отсутствие мимики. Нередко возникающая мышечная слабость сменяется на суетливую активность. В этот период для человека характерно отсутствие ориентации на будущее; он склонен избегать разговоров и мыслей о том, что может ожидать его в дальнейшем.
Амплитуда чувств человека, переживающего первые три фазы работы горя, близка к нулю: «Если я начну чувствовать, я начну вспоминать». Иногда случаются зрительные, тактильные и слуховые галлюцинации: «Будто он мелькнул в толпе, будто прозвучал его голос, будто я почувствовала прикосновение». Но со временем они проходят.
Психологический смысл защитной реакции в первых двух фазах отличается нереалистическим стремлением вернуть утраченное и отрицанием самого факта утраты (смерти). Лишь позже, когда горюющий переходит в третью фазу острого горя и четвертую – проживания утраты, – начинается отделение, отрыв от образа любимого; готовится зыбкая опора в «здесь-и-теперь». Но вместе с тем появляется острая душевная боль. Феноменологически в приступе острого горя не умерший уходит от нас, а мы сами отрываемся от него или отталкиваем его от себя. Этот собственный уход, «изгнание любимого» и наблюдение за тем, как его образ действительно отдаляется, и вызывает душевную боль. Ведь для фазы проживания утраты типичны необыкновенная поглощенность образом ушедшего (умершего) и его идеализация. С одной стороны, возникает бессознательное отождествление себя с умершим, а с другой – желание отвернуться от его образа.
Боль острого горя – это боль не только распада, разрушения и отмирания, но и боль рождения нового. Двух новых «Я» и новой связи между ними, двух новых времен, даже миров, и согласования между ними. «Я» до утраты и «Я» после нее. В третьей фазе человек нуждается в помощи специалистов – медицинских работников, психологов, психотерапевтов.
Зачастую люди замалчивают или стараются не говорить близким о своем состоянии, а потом навязчиво начинают рассказывать о нем. Но все же в общении преобладает формальный контакт, возникает желание уединиться, не покидают ощущение пустоты и бессмысленности, отчаяние, чувство брошенности, одиночества, страха, тревоги и беспомощности. Появляется желание «сохранить лицо». Часто люди злоупотребляют алкоголем, стараясь залить горе чем угодно, отрицая факт утраты.
В четвертой фазе проживания острого горя и утраты часто возникают ощущение тяжести любого действия, вялость, чувство пустоты (дыры) в желудке, в животе, в груди, ком в горле, нарушения сна. Появляются психосоматические расстройства организма, обостряются хронические заболевания. Наблюдаются резкие скачки настроения, такие как реакции гнева или характерные вспышки раздражения, стыда, чувства вины по отношению к умершему, ослабление внимания, невозможность на чем-либо сконцентрироваться.
С пятой фазы жизнь входит в свою колею, восстанавливаются сон и аппетит, просыпается интерес к профессиональной деятельности. Телесные проявления находятся в норме, но возможны обострения хронических заболеваний перед годовщиной утраты или сразу после нее.
Переживание горя теперь не ведущая деятельность. Но могут возникать остаточные приступы горя, резкие скачки настроения, невротический страх смерти или «семейной» болезни как остаточные толчки после основного землетрясения. Причем на фоне нормального существования они могут восприниматься еще острее. Поводом для них чаще всего служат какие-то даты: «Новый год впервые без него», «обидели, некому пожаловаться», «на его имя пришло письмо». В этой фазе человек начинает жалеть себя. Его состояние характеризуется как «синдром годовщины».
Утрата постепенно входит в жизнь. Человеку приходится решать множество новых задач, связанных с материальными и социальными изменениями, и эти практические задачи переплетаются с самим переживанием. Он часто сверяет свои поступки с нравственными нормами ушедшего (умершего), с его ожиданиями, с тем, «что бы он сказал». Постепенно появляется все больше воспоминаний, освобожденных от боли, чувства вины, обиды, оставленности.
Смысл и задача работы горя на завершающих фазах в том, чтобы образ ушедшего (умершего) занял постоянное место в продолжающемся смысловом и событийном ряде жизни человека и был закреплен во вневременном, ценностном измерении бытия. Образ умершего становится памятью – единственным средством примирить прошлое с настоящим. Человек начинает думать о будущем.
Если же человек останавливает свои переживания или по какой-то причине они проявляются не сразу после трагического события, то могут возникнуть следующие реакции:
• повышение активность без чувства утраты;
• появление симптомов заболевания умершего человека;
• развитие болезни «на нервной почве»;
• апатия, безволие;
• снижение самооценки, возникновение чувства собственной неполноценности;
• мысли о самонаказании (самоубийстве);
• навязчивые страхи;
• флешбэки;
• депрессия;
• ПТСР.
Вернемся к разговору о травмирующих событиях. Травма – это всегда событие, которое произошло неожиданно, внезапно, и чаще всего оно представляет угрозу нашей жизни. В литературе можно встретить термины «психическая травма» и «психологическая травма». В чем их отличия?
Психологическая травма – вред, нанесенный душевному здоровью человека неблагоприятными обстоятельствами или действиями людей. Нарушений функций психики нет. У человека остаются возможности быть адекватным и успешно адаптироваться к среде.
Психическая травма – это повреждение кем-то или чем-то психики, приводящее к заметному нарушению ее нормального функционирования (необходим психиатр или врач-психотерапевт).
Далее я употребляю слово «травма» без деления на психическую и психологическую. В любом случае, это событие воспринимается как опасное, поэтому психика реагирует на него так сильно, что меняет наше видение мира на «до» и «после».
Особенностью травмы является то, что она всегда представляет собой такое воздействие извне, на которое невозможно повлиять. В силу этого теряется способность управлять своей жизнью или как-то влиять на положительный исход события. Люди, пережившие травматическое событие, жалуются на невозможность избавиться от гнетущих мыслей и неприятных ощущений. Они постоянно преследуют их, вновь и вновь восстанавливая в памяти картины случившегося, и становится невозможным освободиться от навязчивых воспоминаний. Мысли о травматическом событии не дают расслабиться даже во сне, мешают вести нормальную жизнь. Человек становится сверхбдительным, контролирующим не только свою жизнь, но и жизнь вокруг себя.
На фоне проживания последствий травмы развивается гиперчувствительность, которая выражается в резкой реакции на триггеры (стимул, вызывающий яркий эмоциональный отклик у человека). В качестве такого стимула могут выступать звуки, запахи, прикосновения, визуальные, тактильные, вкусовые ощущения, определенные слова и события. Мозг в этот момент будто «отключается» из-за нахлынувших эмоций. В результате люди совершают поступки, которые не сделали бы в ином состоянии. Сложность в проживании травмы зависит в том числе от факта, было или нет у другого человека желания навредить.
Другая крайность гиперчувствительности проявляется тогда, когда даже намек на эмоциональный отклик заставляет человека отстраниться от переживания, переключить фокус на что-то менее болезненное, обесценить свои чувства. Дать такое рациональное объяснение случившемуся, после которого переживание становится невозможным, например, преуменьшить значение чувств, «засмеять» их или «заболтать».
Возникает дезориентация, множественные реакции которой переходят границу человеческих возможностей, которые мы не можем пережить ни физически, ни психически. Например, ступор, окаменелость, замороженность, отсутствие телесных ощущений, образов, импульсов, смысла. Появляется ощущение, что я вне своего тела (спасатели в буквальном смысле выносят жертву на руках), утрачивается связь с реальностью. Мозг работает сохранно, а чувства отключаются (анестезия «ничего не чувствую»), либо их так много, что человек пугается, дрожит, может упасть в обморок, испытывает замешательство, неуверенность. Может сузиться функция восприятия: отключится слух, зрение; формируется туннельное видение.
Ужас заставляет вытеснять из памяти пережитое событие, человек начинает увеличивать дистанцию в общении; формируется автоматизация, которая переходит в трудоголизм, прокрастинацию, деструктивные виды зависимости (наркомания, алкоголизм, сексоголизм, любовная зависимость, шопоголизм, игромания и тому подобное).
Эти реакции сопровождаются переживанием страха смерти, невыносимой телесной психической болью, чувством, что ты отдан на растерзание, беспомощностью, ощущением бесполезности, подавленности, отчаяния, неопределенности.
Далее в книге я буду постепенно раскрывать причины и следствия разных типов травмы. Возможно, в каком-то описании вы увидите сходство со своей историей и, надеюсь, найдете способ помочь себе справиться с травмой или травмирующим событием.
Какой может быть травма
1. Острая травма: смерть, утрата, пропажа без вести (особенно травматична), сильное горе, разрыв значимых отношений, социальные унижения, тяжело переживаемый конфликт – состояния, которые по времени случились недавно, но имеют кратковременное воздействие.
2. Шоковая травма – произошло кратковременное, внезапное, массированное воздействие, угрожающее жизни человека или жизни его близких людей. Ресурсы нервной системы не могут справиться с переживанием события, которое стало запредельным для нервной системы. Поэтому восприятие времени и переживаний нарушается – человек помнит себя и событие фрагментами, свои переживания он сворачивает, подавляет и вытесняет. Включаются критические механизмы выживания: человек либо «умирает», либо начинает вести бурную деятельность. Опасность состояния заключается в том, если находиться в нем долго без разрядки остановленного напряжения-возбуждения, можно дойти до психотического состояния. При работе с шоковыми травмами приходится иметь дело с архаичными и очень жесткими системами защит, проявляющимися через диссоциации, измененное состояние сознания, панические атаки и так далее.
3. Хроническая травма – длительное нахождение в эмоционально неблагоприятной ситуации. Например, случилось патологическое горе, которое психика не смогла обработать; оно осталось не пережитым, и человек пытается завершить эту ситуацию вновь и вновь либо у себя в голове, либо с другими людьми, часто не причастными к событию. Либо постоянно повторяющаяся травматическая ситуация, вызывающая чувство бессилия и беспомощности.
4. Травма отношений – злоупотребление, предательство или разрыв отношений, которые провоцируют разочарование и гнев, и ставят перед выбором: не доверять больше никому или снова научиться доверять и любить. К этому виду травмы относятся:
• травма развития – когда потребность ребенка фрустрируется, особенно в кризисные периоды его развития. Он как будто лишается права на существование, на возможность быть собой, на выражение своих эмоций, а также на такие этапы развития жизни человека, как рождение, поступление в детский сад, школу, институт, уход в армию, рождение детей, выход на пенсию и тому подобное;
• сепарационная травма – преждевременная сепарация ребенка от матери (отдали в ясли или бабушке на какое-то время в связи с семейными обстоятельствами и так далее);
• травма привязанности – мать отвергает ребенка словами, бесчувственностью, холодностью, отстраненностью; находится в депрессивном состоянии. Основные чувства и состояния ребенка: грусть, боль, досада, обида, беспомощность, бессилие, злость, переходящая в ярость, разочарование в любви. Впоследствии ему сложно устанавливать доверительные отношения, он склонен к обесцениванию близких отношений;
• травма отвержения – значимый взрослый, отвергающий, наказывающий, игнорирующий, либо холодный, эмоционально недоступный не давал ребенку права проявляться – ожидал только соответствия. К этому виду относятся предательство, игнорирование, изгнание, ревность родителей к своим детям. Впоследствии человек всю жизнь пытается найти подтверждение своей значимости и нужности, от окружающих ожидает непонимания и предательства, поэтому формируется недоверчивое отношение к родителям, близким родственникам и знакомым;
• нарциссическая травма, также известная как «нарциссическая рана» или «раненое эго», – это эмоциональная травма, которая подавляет защитные механизмы человека и разрушает его гордость и самооценку. В некоторых случаях стыд или позор настолько значительны, что человек больше никогда не сможет по-настоящему чувствовать себя хорошо по поводу того, кто он есть, и это иногда называют «нарциссическим шрамом»;
• травма идентичности – ребенок, нежеланный, нелюбимый и не защищенный, с рождения попадает под влияние травмы и стратегии выживания матери. Причиной могут служить попытки аборта и ожидание потомка другого пола;
• травма разрыва отношений – серьезные конфликты, ссоры, фразы родителей вроде: «Ты мне больше не дочь», «Видеть тебя не хочу», «Считай, что я для тебя умерла»;
• травмы системных отношений – здесь имеется в виду вовлеченность в такие системы, как семья, социальная система, общество в целом.
5. Травма осознания – отсроченное переживание. Существует несколько вариантов:
• травма воображения – рассказы людей о событии, которое приводит (во время или после него) к тому что человек начинает представлять возможные кошмарные последствия (таким образом воображение способно сделать травмирующими нейтральные события). Событие, не воспринимаемое большинством людей как травмирующее, станет восприниматься как таковое данным человеком. Особенно ярко это заметно в различии восприятия детей и взрослых. Утрату любимой игрушки большинство взрослых не будет рассматривать как психологическую травму но для ребенка это может стать тяжелым событием (иногда более тяжелым, чем утрата родственника);
• травма понимания – у людей, которые в детстве подвергались сексуальным домогательствам, но только в подростковом или юношеском возрасте поняли, что происходило, и пережили настоящую травму;
• травма оценки – в момент стрессовой ситуации люди действуют спокойно и адекватно и только потом оценивают произошедшее (сами или под влиянием других людей) и пугаются. С этого момента может начать развиваться травматическая реакция;
• отсроченная травма – переживание травмы через некоторое время. Осознание ее запускает переживание;
• предвосхищенная травма – человек заранее начинает думать, беспокоиться, опираясь на уже полученный собственный или привнесенный травматический опыт.
6. Резонансная травма – человек является свидетелем травмирующего события, при этом может быть различная степень воздействия.
7. Экзистенциальная травма – угроза существованию, переживание беспомощности, которое сопровождается страхом смерти и ставит человека перед выбором отступить или бороться, замкнуться в себе или проявить стойкость, стать сильнее. Таким образом возникает внутриличностный эмоциональный конфликт.
8. Травма потери – смерть ребенка, потеря любимого человека, неожиданная сепарация, ссора, расставание после ссоры, потеря статуса. В это время человек переживает грусть, печаль, одиночество, покинутость.
9. Травмы, связанные со здоровьем, медициной (ятрогенные события) – ошибки в диагнозах, процедурах, при диагностических процедурах, постановке серьезного диагноза. Ребенок может испытывать разного рода неприятности, связанные с лечением: боль, страх, беззащитность и беспомощность, а взрослые постоянно переживают за себя или за ребенка.
10. Травмы насилия – ощущение несправедливости с раннего возраста, постоянное чувство страха и беспомощности, отсутствие личных психологических и физических границ.
Если переживание травматического события не преодолено и не затихло само по себе, то оно тлеет и «бродит» внутри. Одни и те же картины прошлого приходят во сне и наяву и вновь и вновь переживаются так, словно все произошло недавно. И тогда человек бежит от любых напоминаний о тяжелых событиях (поведение избегания). Как правило, он беспокоен и легко раздражается.
Это только одна реакция из множества других, которые выбирает психика человека. Какие другие реакции на травму встречаются и по каким признакам можно определить глубину травматического переживания? Ответы на эти вопросы постараюсь максимально понятно донести в следующих разделах.
Глава 2. ПТСР (посттравматическое стрессовое расстройство)
Подобно тому, как наш организм приобретает иммунитет к определенной болезни, психика вырабатывает особый механизм для защиты от болезненных переживаний. Например, человек, переживший трагическую потерю близких, в дальнейшем подсознательно избегает с кем-либо тесного эмоционального контакта. Или если человеку кажется, что в критической ситуации он повел себя безответственно, впоследствии ему будет трудно брать на себя ответственность за кого-то или за что-то.
Многие испытывают посттравматические симптомы, которые иногда переходят в посттравматическое стрессовое расстройство – сильную стрессовую реакцию на травматическое событие экстремального характера, когда стресс перегружает психологические, физиологические, адаптационные возможности человека и разрушает защиту. И все же это нормальная реакция человека на ненормальные события. ПТСР – это специфическая, отсроченная во времени, форма нарушения психики, вызванная однократным или повторяющимся (накопленным) воздействием стресс-фактора, выходящего за пределы жизненного опыта личности, субъективно воспринимаемого как необычный, и вызывающий, как правило, необычайно сильные эмоциональные реакции. ПТСР возникает, когда человек пережил травматическое событие, в котором присутствовали следующие аспекты:
• человек пережил или стал очевидцем события, связанного со смертью или серьезным ранением – угрозой физической целостности, своей или других людей;
• событие сопровождалось интенсивным переживанием страха, беспомощности, ужаса.
Важно учитывать наблюдение экзистенциальных аналитиков: если при воспоминании о травматическом событии не происходит рефлекса мнимой смерти, это не травма, а травматизация. В травме чувства находятся на уровне «это непостижимо!», а в травматизации возникает ощущение «это ранит, это больно, но в пределах действительности я могу это принять».