Когнитивно-поведенческая терапия – всё по полочкам. Эффективные методы и практики для изменения мышления и преодоления невроза. Большое руководство для специалистов и вдумчивых читателей
• формулирование альтернативных мыслей с учётом выявления доказательств истинности и ложности дисфункциональных автоматических мыслей (Д. Гринбергер, К. Падески, 2015; Падески, 1983).
Вопросы сократовского диалога (Дж. Бек)Ниже приводятся базовые вопросы сократовского диалога, которые терапевт может использовать с целью когнитивной реструктуризации ключевых дисфункциональных автоматических мыслей клиента (данные вопросы предлагает использовать Дж. Бек – некоторые из них приведены в адаптированном виде).
• «Какие есть доводы, доказывающие достоверность этой мысли?»
• «Какие есть доводы, опровергающие достоверность этой мысли?»
• «Какую альтернативную трактовку можно найти для этой ситуации?»
• «Каков наихудший исход событий? Как вы можете с ним совладать?»
• «Каков наилучший исход событий?»
• «Каков наиболее вероятный и реалистичный исход событий?»
• «Каковы последствия веры в эту мысль?»
• «Каковы последствия изменения этой мысли?»
• «Что бы вы посоветовали другу (родному, близкому) с такой же проблемой и мыслями?»
• «Что полезного вы можете сделать прямо сейчас или в ближайшее время?»
Терапевту важно понимать, что не каждый вопрос может подходить к конкретной искажённой или дисфункциональной автоматической мысли.
Отсутствие улучшений после когнитивной реструктуризацииЕсли после когнитивной реструктуризации клиент по-прежнему сильно верит в ту или иную дисфункциональную автоматическую мысль и не испытывает снижения уровня негативных эмоций, причинами этого могут являться следующие факторы:
• обсуждаемая автоматическая мысль не является ключевой, и у клиента имеется другая, более травмирующая и эмоционально заряженная мысль, которая не была выявлена или осталась незамеченной;
• когнитивная реструктуризация ключевой автоматической мысли была поверхностной, неубедительной или недостаточной;
• клиент не озвучил все доводы, доказывающие достоверность автоматической мысли;
• клиент не считает, что его автоматическая мысль является искажённой, несмотря на факты (в таком случае эта мысль может являться отражением глубинного убеждения[13]);
• клиент достиг интеллектуального инсайта, но всё равно верит в автоматическую мысль на эмоциональном уровне («головой я всё понимаю, но чувствую иначе», «да, но…»)[14];
• клиент испытывает слишком интенсивную негативную эмоцию, затрудняющую процесс изменения автоматической мысли;
• клиент проявляет когнитивное избегание, которое препятствует тому, чтобы он испытывал выраженную негативную эмоцию, отсутствие которой может ослаблять эффект когнитивной реструктуризации;
• ключевая автоматическая мысль в действительности является обсессией (оспаривание навязчивых мыслей приводит лишь к их закреплению и усилению);
• клиент не считает процесс когнитивной реструктуризации эффективным и полезным;
• клиент имеет предубеждения относительно изменения автоматических мыслей.
Предубеждения в отношении изменения автоматических мыслейК предубеждениям клиентов о когнитивной реструктуризации их автоматических мыслей могут относиться следующие искажённые представления:
• «Если я изменю свои мысли, то мне станет лучше, и тогда случится что-то плохое»;
• «Если я изменю свои мысли, то пойму, что мыслю неверно, а это значит, что я глупый»;
• «Если я начну менять свои мысли и не смогу этого сделать, то они окажутся правдой»;
• «Если терапевт помогает мне менять мои мысли, значит он лучше меня, а я лузер»;
• «Если терапевт опровергает мои мысли, значит он проявляет ко мне неуважение» и др.
В том случае, если предубеждения клиента относительно изменения автоматических мыслей провоцируют его недовольство или тормозят процесс терапии, терапевт может прибегнут к следующим вопросам и высказываниям в сократовском стиле:
• «Все люди обладают тенденциями к рациональному и иррациональному мышлению, поэтому в том, что некоторые ваши мысли являются искажёнными, нет абсолютно ничего предосудительного или ненормального»;
• «Многие ваши мысли точно отражают реальность, многие мысли верны лишь отчасти, а некоторые являются искажёнными, что и объясняет ваши избыточные отрицательные эмоции»;
• «Если я буду говорить вам только о том, что вы мыслите исключительно рационально, то не смогу помочь вам справиться с вашим эмоциональным расстройством»;
• «Что плохого в том, что вы будете искать искажения в своих мыслях и исправлять их?»
Глава 11. Виды диспута
Пять видов диспутаЕсли обобщить и структурировать вышеизложенную информацию о когнитивной реструктуризации искажённых и дисфункциональных автоматических мыслей (и иррациональных верований), можно выделить пять видов диспута, активно использующихся когнитивно-поведенческими терапевтами:
• реалистический (эмпирический) – диспут, основанный на проверке соответствия мыслей реальности и опыту и направленный на поиск фактических доказательств;
• логический – диспут, основанный на проверке соответствия мыслей законам логики, а также здравому смыслу;
• прагматический (функциональный) – диспут, основанный на проверке соответствия мыслей целям и ценностям и направленный на исследование их пользы и выгоды;
• эмоциональный – диспут с привлечением эмоций, образов, воображения, юмора, парадоксов, ролевых игр, аудиоматериалов и т. д.;
• поведенческий – диспут, направленный на проверку мыслей и верований за счёт применения поведенческих техник (поведенческий эксперимент[15], градуированная экспозиция[16], систематическая десенсибилизация[17], неградуированная экспозиция[18], парадоксальная интенция[19], принцип «действуй как будто»[20], принцип «оставайся там, где дискомфорт»[21], атака стыда[22], отработка навыков[23] и т. д.).
Виды когнитивного диспутаПримерами вопросов реалистического (эмпирического) диспута могут служить следующие:
• «Соответствует ли эта мысль реальности?»
• «Основана ли эта мысль на фактах и опыте?»
• «Насколько правдиво это представление?»
• «Насколько реалистично это верование?»
• «Где доказательства, что…?»
• «Где написано, что…?», «Кто сказал, что…?»
• «Есть ли основания полагать, что…?»
• «Откуда вы знаете, что…?»
• «Известны ли вам какие-то факты…?»
• «О чём свидетельствует ваш опыт?»
• «О чём говорит опыт других людей?»
• «Когда в последний раз…?»
К вариантам логического диспута могут относиться следующие вопросительные конструкции:
• «Логично ли рассуждать, что…?»
• «Обоснована ли такая логика?»
• «Почему нелогично говорить о том, что…?»
• «Как из того, что…, следует, что…?»
• «Как логически связано, что…?»
• «Можно ли доказать истинность этой мысли?»
• «Что вы имеете в виду, говоря о…?»
• «На самом ли деле существует такая связь?»
• «Насколько это верование имеет смысл?»
• «Согласуется ли эта мысль с…?»
• «Применили ли бы вы такую логику к…?»
• «Не противоречит ли эта мысль сама себе?»
Прагматический (функциональный) диспут раскрывается в следующих вопросах:
• «Как вам помогает эта мысль?»
• «Что вам даёт это верование?»
• «Какую выгоду приносит это представление?»
• «Является ли это верование гибким?»
• «К каким последствиям приводит эта мысль?»
• «Помогает ли эта мысль в достижении вашей цели?»
• «Способствует ли эта мысль решению проблемы?»
• «Когда вы так думаете, как вы себя чувствуете?»
• «Когда вы так думаете, как вы себя ведёте?»
• «Сколько вам стоила ваша убеждённость в…?»
• «Какой смысл держаться за это верование?»
• «Какая мысль поможет вам достичь желаемого?»
Законы формальной логикиГоворя о логическом виде диспута, следует упомянуть, что в его основе лежат четыре классических закона формальной логики, первые три из которых были сформулированы Аристотелем, а четвёртый намного позже был выведен немецким философом Нового времени Г. В. Лейбницем:
• закон тождества: любая мысль должна быть тождественной самой себе (нельзя отождествлять различные мысли, а тождественные – принимать за различные);
• закон непротиворечия: два противоречащих суждения об одном объекте не могут быть одновременно истинными – по крайней мере одно из них ложно (нельзя одновременно утверждать и отрицать одно и то же об одном и том же объекте);
• закон исключённого третьего: из двух противоречащих суждений одно непременно истинно, а другое ложно – третьего не дано (нельзя искать третий вариант между двумя противоречащими суждениями);
• закон достаточного основания: любая истинная мысль должна быть доказанной (иметь достаточные основания в пользу её истинности в виде фактов или законов науки).
Категорический силлогизм АристотеляПри осуществлении логического диспута нередко используется категорический силлогизм Аристотеля. Силлогизм – способ логического дедуктивного умозаключения, в рамках которого из двух исходных истинных суждений (посылок) с необходимостью выводится третье истинное суждение (вывод). Итак, категорический силлогизм включает в себя большую посылку («Все люди смертны») и малую посылку («Сократ – человек»), из которых с неизбежностью следует вывод: «Сократ смертен». Таким образом, структура категорического силлогизма такова (табл. 5).
Довольно часто искажённое мышление содержит в себе ошибку большой посылки, когда общее суждение подменяется частным, что и приводит к невротическим реакциям. Например, человек на психотерапевтическом сеансе озвучивает искажённую автоматическую мысль «Я не должен ошибаться». Эта мысль действительно является искажённой, поскольку общеизвестно, что ошибаются все люди. Если построить категорический силлогизм, то суждение «Все люди ошибаются» будет являться большой посылкой, содержащей больший термин (P) («ошибаются»). Малой посылкой является высказывание «Я человек», поскольку оно содержит меньший термин (S) («Я»). Из этих посылок с необходимостью следует вывод: «Я могу ошибаться» (S – P). Стало быть, если бы мысль в стиле долженствования «Я не должен ошибаться» была бы истинной, то можно было бы смело утверждать, что либо человек, который озвучил эту мысль, не является человеком (что не соответствует действительности), либо никто из людей не ошибается (что также неверно и что как раз и является примером ошибки большой посылки, поскольку все люди ошибаются) (табл. 6).
Люди редко задумываются о посылках своего мышления и фокусируются, в основном, на искажённом выводе, который и приводит к избыточным эмоциональным (и проблемным поведенческим) реакциям. Ниже приводится пример такого искажённого вывода, проистекающего из ошибочной большой посылки (табл. 7).
Даже после формулирования убедительных рациональных альтернативных мыслей клиенты нередко заявляют об отсутствии снижения степени выраженности негативных эмоций, что зачастую связано с так называемым «конфликтом головы и сердца»: клиент «головой» понимает функциональность новых мыслей, но «сердцем», «душой» и «нутром» чувствует иначе. Вследствие этого клиент может озвучивать свои альтернативные мысли неубедительным тоном или так, словно новые мысли были сформулированы только потому, что об этом попросил терапевт. В этом случае терапевту полезно побудить клиента высказать их более убедительным и решительным тоном и с бо́льшим эмоциональным напором, поскольку, как известно, важно не только то, что говорит человек, но и то, как он это делает. Нередко клиент, повторно произнеся альтернативную мысль так, словно убеждён в ней на сто процентов, удивляется, насколько сильное влияние это оказывает на его эмоции и, как следствие, дальнейшее поведение. Если клиенту сложно даётся более эмоциональное и убедительное озвучивание альтернативной мысли, терапевт может попросить его во время её произнесения представить, будто терапевт – это судья, вынесший клиенту смертный приговор, который нужно убедительно оспорить (интонационно). Эмоциональный диспут, который проводится только после осуществления когнитивного и с целью закрепления и усиления последнего, может дополняться песнями, стихами, баснями, афоризмами, любимыми цитатами из книг и фильмов и даже нецензурной лексикой. В этой связи может оказаться полезным переформулирование альтернативной мысли в эмоционально окрашенной манере. Так, здоровая мысль «Я бы хотел, чтобы она не отказала мне завтра, но это не означает, что так должно быть» может быть изменена на такую: «Я бы хотел, чтобы она, чёрт возьми, не отказала мне завтра, но это ни хрена не означает, что так, твою мать, должно быть!»
Глава 12. Стили диспута
Четыре стиля когнитивного диспутаКроме активного использования различных видов диспута, когнитивно-поведенческие терапевты также применяют разнообразные стили диспутирования. Иными словами, реалистический (эмпирический), логический, прагматический (функциональный) виды диспута вкупе с ещё одним видом – альтернативным обоснованием – могут использоваться когнитивно-поведенческими терапевтами в дидактическом, сократовском, метафорическом и юмористическом стилях. Таким образом, сочетание четырёх видов и квартета стилей диспута позволяет опытным специалистам помогать человеку оспаривать его автоматические искажённые и дисфункциональные мысли (и иррациональные верования) шестнадцатью возможными способами и находить индивидуальные ключи к особенностям мышления каждого человека (рис. 8).
Рис. 8. Виды и стили когнитивного диспута
Дидактический стильДидактический стиль подразумевает обучение клиента главным принципам когнитивно-поведенческой психотерапии (когнитивная модель, адаптивные и неадаптивные эмоции, функциональные и дисфункциональные убеждения и т. п.) посредством «чтения» кратких психообразовательных «лекций» с использованием, например, аналогий и аллегорий. Когда терапевт преподносит материал в дидактическом стиле, ему важно отслеживать, насколько хорошо клиент понимает и принимает представляемую информацию, для чего полезно периодически запрашивать у него обратную связь посредством вопросов в сократовском стиле: «Всё ли вам понятно?», «Как бы вы выразили это своими словами?». Признаками понимания клиентом доносимой до него терапевтом информации являются невербальные признаки и иные поведенческие проявления, за которыми терапевту также важно наблюдать (например, изменение выражения лица, кивки головой, пожимания плечами, высказывания в стиле «ага», «угу», «хм» и т. д.). Дидактический стиль изложения материала, отличающийся использованием в основном повествовательных и утвердительных предложений, требует особой внимательности со стороны терапевта, которому важно следить за тем, чтобы незаметно не взять на себя роль «мудрого эксперта», а заодно и гиперответственность за решение проблем клиента. Посему терапевту важно избегать «чтения» длительных «лекций» и отказаться от представлений о том, что даже самые «блестящие» психообразовательные монологи сами по себе способны оказывать «исцеляющий» эффект (табл. 8) Напротив, психотерапия становится более эффективной, если осуществляется на основе принципов сотрудничества и равноправия, которые помогают избегать «сопротивления» клиента даже самым мудрым идеям, высказанным терапевтом, а также усиливают вовлечённость клиента в процесс терапии. Таким образом, терапевту важно стараться сохранять баланс между директивным и недирективным стилями взаимодействия с клиентом, а также проявлять ситуативную и контекстную гибкость.
Метафорический стиль предполагает активное использование (во время когнитивной реструктуризации) метафор – фигур речи, основанных на переносе значения с одного объекта на другой и позволяющих лучше понять сущность вещи или идеи, дистанцироваться от проблемной ситуации и под новым углом зрения взглянуть на стереотипные мысли и действия. Эффективность применения метафор обусловливается их смысловой яркостью, образной точностью и эмпирической нагруженностью, что делает метафоры запоминающимися и оказывающими достаточно сильное убеждающее воздействие на клиента. Метафоры могут являться «вишенкой на торте» когнитивной реструктуризации и успешно дополнять сформулированную клиентом функциональную альтернативную мысль или рациональное утверждение. Использование метафор особенно актуально тогда, когда клиент оказывается утомлён избыточной когнитивной реструктуризацией, сопровождающейся нагромождением «умных» альтернативных контрмыслей. Терапевту важно подыскивать метафоры, которые будут понятны конкретному клиенту и резонировать с его жизненным опытом и профессиональной деятельностью, иными словами, иметь для клиента личное значение и отражать его индивидуальные ценности (табл. 9).
Юмористический стиль диспута также является эффективным инструментом изменения искажённых мыслей и иррациональных верований: использование принципа контрастов, метода доведения до абсурда, гипербол, парадоксов и тех же метафор позволяет весьма убедительно демонстрировать клиенту нереалистичность, нелогичность и бесполезность некоторых его мыслей и идей (причём за достаточно короткое время). Юмор позволяет представить проблему клиента и её слишком серьёзное восприятие в более реалистичном свете и побудить клиента посмотреть на проблемную ситуацию под совершенно другим (часто неожиданным) углом зрения. Как отмечают А. Эллис и Р. Харпер, «людям проще отказаться от „закошмаривания“ себя, если им удаётся взглянуть на ситуацию с юмором». Кроме того, юмор может привнести в терапевтическую сессию определённую лёгкость, способствующую получению большего удовольствия и удовлетворения от терапии (причём как клиентом, так и терапевтом). Однако, прежде чем использовать юмористический стиль диспута, терапевту важно оценить способность клиента понимать юмор, поскольку в противном случае клиент может воспринять даже самый уместный и целесообразный юмор как обесценивание его проблем или его самого как человека. Терапевту важно понимать самому и доносить до клиента, что юмор ни в коем случае не нацелен на клиента, а используется для «высмеивания» его искажённых представлений, иррациональных верований и ограничивающих убеждений, создающих проблемы, которые и привели клиента в терапию (табл. 10).
Глава 13. Принципы сократовского диалога
Диалектический метод СократаСократовский диалог очень активно применяется в когнитивно-поведенческой терапии для изменения дисфункциональных и искажённых автоматических мыслей и иррациональных верований. Чтобы понять суть сократовского метода, важно знать основы учения Сократа, которое дошло до нас благодаря «Диалогам» его ученика Платона. Сократ полагал, что образование – это разжигание пламени, а не наполнение сосуда, а стало быть, воспитывать людей нужно не через систематическое изложение знаний, а посредством ведения дискуссий и бесед – с помощью диалектики. Диалектика в сократовском смысле – искусство ведения спора (а точнее – диалога), в результате которого предполагается рождение истины. Итак, в беседах с людьми Сократ за счёт искусно задаваемых вопросов стремился обнаруживать имеющиеся у них противоречивые убеждения, что в силу когнитивного диссонанса[24] побуждало их устранять это противоречие путём изменения нереалистичных, нелогичных и бесполезных представлений (табл. 11).
В результате диалога с Сократом его собеседники зачатую испытывали состояние апории (замешательства), поскольку начинали сомневаться в собственном знании, в истинность которого до этого свято верили, вследствие чего получали возможность изменять свои взгляды и по-новому осмысливать те или иные вещи (неспроста многие исследователи называют Сократа первым в истории психотерапевтом). При этом в диалоге с человеком Сократ не озвучивал ему рациональные суждения прямо и не «дарил» ему истину, а задавал определённые вопросы в определённом порядке, в ходе ответов на которые человек самостоятельно «рождал» истину, иными словами сам приходил к реалистичным, логичным и полезным умозаключениям и формулировал их. Такого рода помощь в извлечении сокрытого в человеке истинного знания, говоря иначе в «рождении» истины посредством вспомогательных вопросов и вне прямого на неё указания получило название «майевтика», что буквально переводится с греческого языка как «повивальное искусство», или «родовспоможение».
Разоблачение многознанияВ этом отношении весьма показательны изречения древнегреческих философов – Анаксимена, заявлявшего, что «чем больше мы узнаём, тем меньше мы узнаём», и Гераклита, полагавшего, что «многознание уму не научает». Неспроста и Сократ говорил: «Я знаю только то, что ничего не знаю, но многие не знают и этого». Эта фраза свидетельствует о том, что Сократ был одним из немногих людей своей эпохи, кто осознавал и открыто признавал своё незнание и невежество, для чего, правда, ему требовались достаточно обширные знания, богатый опыт и, самое главное, мудрость. Сократ стремился разоблачать самоуверенность своих собеседников в многознании за счёт обнаружения противоречий в их суждениях, что приводило их в состояние апории (замешательства), которое, в свою очередь, побуждало людей отказываться от ложных представлений и открывало путь к новым знаниям и к более адекватным убеждениям. При этом «миссией» Сократа была не победа в дискуссии с собеседником любой ценой, а всего лишь разоблачение его ложной уверенности в собственном знании и подведение его к признанию своего невежества как отправной точки бесконечного приближения к истинному познанию.
«Знание-понаслышке»Действительно, принцип сократовского незнания позволяет человеку относиться к собственным убеждениям как к гипотезам (которые можно проверять и пересматривать), а не как к истине в последней инстанции или незыблемому догмату. Бо́льшая часть «знаний», которыми обладает человек, является всего лишь некритически усвоенными чужими мнениями («знанием-понаслышке»), превратившимися в набор стереотипов, ошибочно принимаемых человеком за подлинное «знание». С помощью сократовского диалога на психотерапевтических сессиях терапевт помогает клиенту осознать, что его «знание» зачастую является всего лишь убеждением (в чём-либо) и верованием (во что-либо), а не объективным отражением действительности. Большинство людей фокусируются (обращают внимание, запоминают и воспроизводят в памяти), прежде всего, на информации, которая подтверждает их убеждения, и в то же время игнорируют или обесценивают (почти не замечают, не запоминают и хуже вспоминают) информацию, не вписывающуюся в их представления, тем самым укрепляя последние. Однако даже научные теории и концепции, которые долгое время могли считаться истинными, нередко подвергались пересмотру в связи с появлением опровергающих их данных.
Направляемое открытиеНа психотерапевтических сессиях терапевт последовательно подводит клиента к самостоятельному обнаружению и формулированию реалистичных, логичных и полезных мыслей, способов решения актуальных проблем и стратегий реализации значимых для клиента целей. Такое направляемое открытие, осуществляемое за счёт вопросов сократовского диалога, является процессом вдумчивого исследования, а не поиском идеального способа решения проблем или единственно правильного ответа на вопрос. Терапевт выполняет роль проводника и катализатора желаемых клиентом улучшений, в связи с чем помогает ему выявлять и изменять автоматические мысли и иррациональные верования, а не наставляет его на путь «истинного» мышления или поведения; говоря иначе, даёт клиенту, что называется, не рыбу, а удочку. Неспроста Сократ, разоблачавший убеждённость своих собеседников в многознании и выявлявший противоречия в их суждениях, сравнивал себя с оводом, который жалит лошадь, чтобы она шла в нужном направлении и не отклонялась от верного курса. Направляемое открытие, предполагающее командную работу терапевта и клиента в духе сотрудничества и равноправия, предохраняет терапию от её вырождения в чтение лекций, дидактические наставления и раздачу полезных советов и прямых указаний. Таким образом, психотерапия помогает клиенту учиться думать по-настоящему, вместо того чтобы пребывать в иллюзиях того, что он «думает».