Преодоление сопротивления в когнитивной терапии

Цена реакции

Если пациент оценил издержки и выгоды от изменения поведения, но не смог модифицировать свое поведение, используя предложенные терапевтом техники, терапевт может сместить внимание на привязывание негативного последствия к негативному поведению или к отсутствию позитивного поведения. Например, если пациент не занимается поведением, начать которое он согласился, например ежедневно завязывать три разговора с людьми, то он может договориться с терапевтом об отрицательных для себя последствиях, которые могут включать либо запрет позитива (например, «Вам нельзя смотреть телевизор сегодня вечером»), либо введение негатива («Вам придется обойти квартал пешком три раза»).

Некоторые пациенты отмечают, что если они не желают участвовать в позитивном поведении, на которое изначально согласились, то маловероятно их участие и в негативном поведении. Терапевт может избежать такой проблемы, убедив пациента согласиться на цену реакции, предложенную терапевтом. Например, пациент может согласиться выписать чек (на небольшую сумму) на имя нелюбимой им организации при условии, что этот чек будет отправлен терапевтом только в том случае, если пациент не занимается желаемым поведением. Или же они могут заранее договориться, что при невыполнении пациентом домашнего задания часть следующей сессии будет посвящена вопросу неуступчивости. На самом деле очень эффективной техникой является использование части следующей сессии на выполнение заданного домашнего задания: таким образом, если пациент не заполнил «График активности», то первые десять минут сессии можно посвятить его заполнению.

Оценка и изменение других обуславливаний

В жизни пациента могут присутствовать люди, поощряющие его невыполнение согласованных с ним целей терапии. Например, желавшая строить более успешные отношения с мужчинами одинокая женщина большую часть свободного времени проводила с озлобленной, завистливой подругой, называвшей всех мужчин ненадежными эксплуататорами. Пациентка стала сознавать, что всякий раз, когда она рассказывает подруге о позитивных шагах, предпринимаемых ею для улучшения своей социальной жизни с мужчинами, та начинает обесценивать ее усилия. В результате существовала возможность частого наказания за позитивное социальное поведение. Похожим образом пациент, желавший перестать пить, обнаружил, что собутыльники часто критиковали его за воздержание. В обоих случаях связанные с подкреплением возможности оказывали значительное влияние на амбивалентность пациента в отношении целей лечения.

Изменение поведения в системе межличностных отношений часто нарушает эту систему, побуждая других ее участников пытаться вернуть пациента к проблемному поведению. Пациенту следует изучить издержки и выгоды от сокращения времени общения с подкрепителями, а затем попытаться поставить эксперимент определенной продолжительности, во время которого проводить меньше времени с такими личностями и больше времени – наедине с собой или с другими людьми. В случае обоих описанных выше пациентов обязательство проводить меньше времени с подкрепителями привело к более четкому пониманию того, что зачастую те не желали им добра, и это еще больше мотивировало пациентов продолжать терапию самостоятельно.

Составление повестки дня

Вслед за оценкой пациента во время первой сессии его следует подготовить к модели когнитивной терапии (см.: Beck et al.,1979[15]; J. Beck, 1996[16]; Leahy, 1996a; Leahy & Holland, 2000). Начальная подготовка может включать в себя четкое обоснование необходимости составления пациентом повестки дня, уделения особого внимания решению проблем «здесь и сейчас», составления списка проблем, разработки базовых мероприятий, акцента на непрерывной оценке целевых симптомов или проблем, а также ожидания выполнения домашнего задания по самопомощи. Следует рекомендовать пациенту прочитать посвященные когнитивной модели книги или информационные материалы, например книги Дэвида Бернса «Терапия настроения»[17] (1980) или «Справочник хорошего настроения» (1990). Они содержат послание о том, что терапия подразумевает сотрудничество, помогает решать проблемы, ориентирована на психообразование и самопомощь.

Составлением списка проблем, которые необходимо решить в ходе лечения, можно заняться на первых двух сессиях. Терапевт предоставляет пациенту список возможных проблем, которые тот может захотеть решить: самокритика, прокрастинация, паника, конфликт в отношениях, принятие решений и тому подобное. Пациент может отобрать в свой список нужные проблемы или добавить новые. Терапевт хочет донести следующее: «Мы займемся конкретными проблемами», а затем говорит пациенту:

«Каждую сессию мы будем составлять повестку дня. Я хочу, чтобы вы заранее подумали о том, что в нее включить. Почти каждый раз в ней будут определенные вопросы – например, анализ ваших чувств и мыслей о предыдущей сессии, разбор заданий по самопомощи, – а потом мы займемся той насущной темой, которую вы захотите включить в повестку. Заканчивать сессию мы будем обзором проделанной работы и вашим мнением о ней».

По моему опыту, ограничение повестки дня каждой сессии одной или двумя проблемами реалистичнее охвата трех или более вопросов.

➧ У пациента нет повестки дня. Составление повестки дня – это четкое изложение набора задач. Повестка дня также отражает ожидание того, что пациент несет ответственность за участие в их решении. Существует множество причин, по которым пациенты ее не составляют. Некоторые из них связаны с неспособностью терапевта научить пациента это делать. Другие могут быть следствием того, что терапевт не придерживается повестки дня пациента, даже если тот ее составил. Однако более подходящая к теме сопротивления причина состоит в том, что пациент может не составить повестку из-за схем, связанных с решением проблем.

У пациента может не быть повестки дня, потому что он не считает свои проблемы «подлежащими решению». Например, многие пациенты воспринимают их как повод для жалоб. То есть пациент рассматривает терапию как место получения валидации или утешения, а не решения проблем.

Другие пациенты могут считать, что обращаются к «врачу», который поможет им найти решение. Например, полагающаяся на защиту и решение своих проблем другими людьми зависимая пациентка может безынициативно сидеть в начале сессии, ожидая инициативы обсуждения от терапевта. Одна такая женщина, чей нарциссический муж ушел к другой, обычно пассивно сидела в начале сессии, отвечая на вопросы терапевта о повестке дня градом жалоб. По ее мнению, терапевт должен был выслушивать ее жалобы и каким-то волшебным образом помочь ей почувствовать себя лучше.

Другой причиной отсутствия повестки дня является то, что она подразумевает ответственность за решение проблем. Например, одного пациента, у которого ее обычно не было, спросили: «Каковы преимущества отсутствия повестки?» – и он ответил: «Если она у меня будет, мне придется нести ответственность за решение своих проблем, а я не хочу их решать». Другая пациентка ответила, что причина отсутствия повестки дня состоит в ощущении такой громадности проблем, что никакая повестка дня ей не поможет, а только умалит ее переживания.

➧ Пациент просит терапевта составить повестку дня. Достаточно часто пациент заявляет что-то вроде: «У меня нет никаких идей. Я подумал, что, может быть, вы поможете мне ее сегодня составить». Такая попытка заставить терапевта составить повестку дня может включать ряд «скрытых мотивов». Во-первых, пациент может полагать, что неспособен решить или даже определить свои проблемы и только терапевт (или кто-нибудь еще) сможет решить их за него. Во-вторых, пациент может захотеть «проверить» терапевта, чтобы посмотреть, «действительно ли он меня понимает». Например, одна пациентка пришла без повестки дня. Затем она настояла на составлении ее терапевтом. Тот сказал ей, что, по его опыту, для нее было бы лучше составить повестку дня самой, поскольку он мог установить такую повестку дня, которой она не захотела бы следовать. Тогда пациентка сказала: «Давайте поговорим о том же, что и в прошлый раз. Не могли бы вы напомнить мне, о чем именно шла речь?» Когда терапевт обратился к своим (обширным) записям в поиске основных моментов предыдущей сессии, пациентка разозлилась и закричала: «Почему вы роетесь в своих записях? Вы слишком заняты, чтобы вспомнить, кто я такая и какие у меня проблемы?»

Такое самопораженческое поведение «жертвы» привело к дискуссии о разрушительном нарциссизме пациентки.

Терапевт: Вы вроде бы попросили меня напомнить итоги нашей прошлой сессии, а затем разозлились на меня за это. Вы хотели устроить мне проверку, а затем «завалить» меня?

Пациентка: А вот доктор Джонс (ее бывший терапевт) была намного лучше вас. Мое состояние действительно ее волновало. Вам что-нибудь известно о моей проблеме – обсессивно-компульсивном расстройстве?

Терапевт: Ваша цель – доказать мою некомпетентность и, следовательно, неспособность вам помочь?

Пациентка: Возможно.

Терапевт: Вы задумали проверить меня еще до вашего прихода сегодня? Пациентка (улыбается): Да. Я действительно хотела вашего провала.

Терапевт: Почему вам так важно выставить меня в дурном свете?

Пациентка: Вы так заняты. С вами трудно договориться о встрече. У меня нет миллиона долларов, как у других ваших пациентов.

Терапевт: Что заставляет вас так думать?

Пациентка: То, что вы не считаете меня настолько важной, чтобы обо мне волноваться.

Терапевт: Значит, если я провалю ваш тест, то я недостаточно хорош, чтобы быть вашим терапевтом?

Пациентка (улыбается): Возможно.

В данном случае отказ пациентки составить повестку дня, а затем ее требование, чтобы это сделал терапевт, на самом деле было «скрытым мотивом» – желанием провала терапевта, чтобы почувствовать себя «победительницей» того, кто, по ее мнению, считал ее недостаточно важной.

Скрытый мотив этой пациентки – сосредоточение на недостатках терапевта, а не на ощущении собственной никчемности – был разоблачен путем непосредственного изучения ее вклада в «провал терапевта». Пациентка призналась, что всегда ощущала недостаток внимания родителей и соперничала со своими братьями. Более того, она верила, что единственный способ борьбы для нее – быть идеальной, то есть выглядеть идеально, достигать больших успехов и всегда угождать мужчинам. Это привело ее к восприятию жизни в стиле «все или ничего»: либо она останется без средств к существованию, либо у нее будет лучшая работа, либо она не будет работать; и либо она будет лучшей пациенткой, либо не будет пациенткой совсем.

➧ Пациент указывает в повестке дня слишком много проблем. Как я упоминал выше, на одной сессии достаточно работы над одной проблемой. Однако некоторые пациенты могут включать в повестку дня пять-шесть вопросов. Когда пациента просят расставить их по степени важности, у него часто возникают затруднения. Лежащие в основе такой «перенасыщенной повестки дня» допущения включают в себя следующее: «У меня много проблем. Если не работать над всеми, мы не сдвинемся с места», «Очень важно решить проблемы прямо сейчас», «Чтобы понять меня, терапевт должен знать все мои проблемы. Если он не поймет меня полностью, то никак не сможет мне помочь» или «Терапевт – это эксперт, который может помочь мне во всем. Я должен рассказать ему все, он даст мне ответы на все вопросы, и мне станет лучше».

Например, одна женщина начинала сессию с пяти вопросов: «Я хотела бы поговорить о моем отце, работе, подруге Сьюзен, своем парне и о том, как я себя чувствую». Хотя вначале она согласилась считать рабочими проблемами первые два вопроса, в конечном счете ее внимание переместилось на другие темы. Примечательно, что она, казалось, не слышала ответы терапевта на свои вопросы и тут же перескакивала на следующую тему. В ответ на замечание терапевта по этому поводу она возразила, что ей предстоит решить слишком много проблем, чтобы перестать о них думать и говорить только об одной. По ее словам, «все они одинаково важны». Это привело к дискуссии о ее гипоманиакально-нарциссическом отце, пристававшем к ней с вопросами и выводами, а затем отвергавшем все ее ответы. Она сказала, что никогда не могла ему перечить. Терапия была для нее возможностью оказаться в центре внимания и удовлетворить потребность в валидации.

➧ Пациент выносит на повестку дня свои чувства. Пациент может не принимать ориентированный на решение проблем подход и вместо этого выносить на повестку дня свои чувства: «Я бы хотел(-а) поговорить о том, как я устал(-а)» или «Я хотел(-а) бы рассказать о своей депрессии». Терапевт может ответить на эти запросы, спросив: «Вашу депрессию вызывает что-то конкретное?» или «Не могли ли бы вы сказать мне, какие мысли посещают вас во время депрессии?» Однако некоторые пациенты просто хотят поговорить о своих чувствах, попытки использовать с ними ориентированный на решение проблем подход могут привести к ощущению отсутствия валидации. Например, страдающая булимией пациентка сказала, что хочет поговорить о своих чувствах. Зная, что когнитивная терапия ориентирована на решение проблем, она отказывалась сосредоточиться на их решении, пока не смогла поговорить о своих чувствах. Терапевт указал ей на то, что она немного отходит от обычной повестки дня.

Терапевт: Как вам известно, обычно мы говорим о решении проблем, однако же вы хотите сосредоточиться на своих чувствах. Сколько времени нам следует им посвятить?

Пациентка: Не могли бы мы уделить им первые пятнадцать минут? Я хочу не оспаривать свои мысли или решать какие-то проблемы, а просто поговорить о том, что я чувствую.

Терапевт: Отлично (затем пациентка рассказывает о чувствах к своей матери, к бывшему возлюбленному и о стрессе на работе, сосредотачиваясь на непонимании себя другими, ощущении своей несостоятельности и подавленности). Почему вы считаете, что важно говорить о ваших чувствах вместо работы над решением проблем?

Пациентка: Думаю, потому, что я никогда не уверена в своих чувствах. Я не уверена, что в них есть какой-то смысл.

Терапевт: Вас кто-то заставил так думать и чувствовать?

Пациентка: Да. В моей семье было непозволительно иметь чувства. Отец был алкоголиком, и нам не разрешалось ничего говорить. Мама просто делала вид, что все хорошо.

Терапевт: Но, похоже, это было не так. Что вы чувствовали, когда ваша мать притворялась, что все в порядке?

Пациентка: Это заставляло меня чувствовать смущение и злость.

Терапевт: Подобные чувства испытывают многие люди в такой ситуации. Как вы себя чувствуете, когда я пытаюсь заставить вас составить повестку дня и сосредоточиться на решении проблем?

Пациентка: Иногда я думаю, что это хорошая идея. Вот почему я здесь. Но я думаю и о том, интересуют ли вас мои чувства.

Терапевт: Вызывает ли это в вас какие-то чувства?

Пациентка: Смущение и злость.

➧ Пациент составляет повестку дня, но отказывается ей следовать. Возможно, больше всего терапевта смущает, когда пациент составляет повестку дня, но затем отказывается ей следовать. Это может происходить по нескольким причинам. Одна из них заключается в том, что в ходе обсуждения пациент начинает осознавать появление какого-то очень важного вопроса, не указанного в повестке дня, но с которым нужно разобраться. Вторая причина в том, что пациент сначала следует своей повестке дня, но затем понимает, что тема его слишком расстраивает. Поэтому он пытается ее сменить. Третья причина – в желании пациента «казаться» принимающим участие в процессе изменений, хотя на самом деле он не хочет меняться.

Рассмотрим случай, когда пациент сознает, что необходимо обсудить что-то более важное, и поэтому меняет повестку дня. Терапевту следует заметить изменение и сразу же спросить, по какой причине оно происходит. Затем пациент и терапевт могут договориться обсудить изначальную повестку дня в конце сессии или включить данный пункт в следующую повестку дня.

В случае изменения повестки дня из-за слишком расстраивающей пациента темы терапевт может сразу решить этот вопрос, заметив, что тема изменилась, а у пациента перед этим ухудшилось настроение. Например, женщина, считавшая, что мужа не волнуют ее чувства и сексуальные потребности, включила эти пункты в повестку дня. Однако после начала обсуждения терапевтом ее мыслей и чувств по этому поводу она сменила тему на свой график работы. Терапевт заметил, что пациентка изменила первоначальную повестку дня.

Терапевт: Я заметил, что мы начали говорить о ваших потребностях в браке, но потом вы сменили тему на обсуждение своего рабочего графика. О чем вы думали, когда мы обсуждали ваш брак?

Пациентка: Мои потребности не удовлетворяются, так что я сменила тему, потому что она меня слишком расстраивает.

Терапевт: Как вы считаете, что произойдет, если мы займемся этими потребностями на терапии?

Пациентка: Я еще больше расстроюсь.

Терапевт: Это напоминает вам о разговорах с мужем на эту тему?

Пациентка: Я никогда не думала, что он будет считаться с моими потребностями, поэтому не люблю говорить с ним об этом.

Терапевт: Ваши слова звучат так, словно вы предполагаете, что ни одна из ваших потребностей не будет удовлетворена, поэтому вы их не обсуждаете и поэтому они не удовлетворяются. Были ли в вашей жизни другие люди, с которыми все происходило точно так же?

Пациентка: С моей матерью. Ее больше интересовали собственные потребности. Когда я заговаривала о своих чувствах, она называла меня эгоисткой.

Приведенная выше беседа иллюстрирует то, как когнитивный терапевт может напрямую изучить проблемы переноса у пациента. Составление повестки дня является ассертивным действием. Оно выявляет у пациентки схемы валидации и эмоциональной депривации. Пациентка считает, что обсуждение ее потребностей на терапии закончится расстройством, точно так же она может осознать общность этой проблемы на примере мужа и матери (а также на примере своего работодателя и друзей). Ее уход от собственных потребностей побудил ее и терапевта провести несколько экспериментов по выработке ассертивности по отношению к мужу, работодателю и матери. Кроме того, она стала более ассертивной с терапевтом, настаивая на включении ее потребностей в повестку дня последующих сессий.

Третий паттерн отклонения пациента от собственной повестки дня подразумевает «отказ от помощи». Так, пациент составляет повестку дня, а затем сердится на терапевта за ее выполнение. Одна пациентка, постоянно неохотно занимавшаяся повесткой дня, наконец-то с ней согласилась – в данном случае речь шла о поисках работы. Когда терапевт начал это с ней обсуждать, она расстроилась еще сильнее.

Терапевт: Какие вакансии вас бы устроили?

Пациентка: Не знаю.

Терапевт: Чем вы занимались раньше?

Пациентка: Я работала администратором в офисе, а еще занималась телемаркетингом. Не знаю, что и делать. А у вас есть какие-то идеи?

Терапевт: А что вы думаете о том, чтобы продолжить заниматься привычной работой?

Пациентка: Я не хочу ничего делать. Мне все равно. Это того не стоит. Знаете, мои родители всегда на меня давят.

Терапевт: Вы сказали, что не хотите ничего делать. Каковы последствия такого убеждения?

Пациентка: Ничего не улучшится. И даже если улучшится, это все равно ничего не значит. Кстати, а почему мы об этом говорим?

Терапевт: Я думал, вы включили работу в повестку дня.

Пациентка: Это вы хотите о ней поговорить.

Такое общение привело к обсуждению тенденции пациентки просить помощи – у терапевта, у родителей, – а затем критиковать помогавших ей людей. После указания на это она еще больше раскритиковала терапевта.

Терапевт: Мне кажется, что вы сначала просите о помощи, а затем сердитесь, когда вам пытаются помочь. Что вас смущает в получении помощи?

Пациентка: Это означает, что я должна буду принять любую помощь. А она никогда не будет такой, как мне надо. Вы так говорите, чтобы решить вопрос.

Такое общение привело к обсуждению перфекционизма пациентки практически во всех сферах жизни и ее убеждения в обязанности быть идеальной, что противоречило ее убежденности в своей неспособности достигать целей. А значит, любая необходимость следовать повестке дня, в том числе собственной, приводила к увеличению тревоги и гнева, поскольку запускала ощущение депривации и инвалидации, а также осознание того, что у нее не будет «особого» положения, в котором, по ее мнению, она нуждается (и заслуживает). Таким образом, ее цель состояла в устранении любых повесток дня, включая собственную.

Совместная работа

Когнитивная терапия основана на идее объединения пациента и терапевта для изучения и модификации мыслей, поведения и чувств пациента. Бек (см.: Beck et al., 1979[18]; Padesky, 1996) подчеркивал важность взаимораскрытия в сократовском диалоге, в котором терапевт проводит пациента через ряд вопросов и ответов для выявления автоматических мыслей и допущений, а также изучения относящихся к ним логики и доказательств. От пациента ожидается честное обсуждение своих чувств и мыслей, работа с терапевтом для проверки их обоснованности.

Некоторые пациенты при обсуждении перепрыгивают с вопроса на вопрос, часто внезапно отклоняясь от темы. Бывают моменты, когда трудно понять суть рассказа пациента. Одна из моих пациенток начинала сессию с повестки дня, но затем принималась скакать туда-сюда по несвязанным темам, погружаясь в не относящиеся к делу детали и замечания по поводу разных, незнакомых мне людей из ее жизни. Я прокомментировал тот факт, что ее рассказы отклонялись от темы, из-за чего мне было трудно следить за ее мыслями, и поинтересовался о возможной причине.

Это привело к обсуждению того, что отец-алкоголик и нарциссическая мать пациентки, похоже, никогда не прислушивались к ее детским потребностям. А значит, ей было неизвестно, о чем стоит говорить, а о чем – нет, поскольку ее родителей, казалось, никогда ничего не интересовало. Единственное, о чем ей позволяли говорить в семье, – это рассказывать интересные истории. Этим же она продолжала заниматься на терапии (и в жизни). В дальнейшем ощущение того, что ее не слышат, усилилось холодностью мужа и его постоянной критикой в ее адрес. Мне удалось, не критикуя, высказать ей свое мнение: «Поскольку для меня важны ваши потребности и чувства, я хотел бы иметь возможность следить за теми важными моментами, которые вы пытаетесь до меня донести. Возможно, ввиду того, что вы намного лучше знакомы с деталями и вовлеченными в ситуацию людьми, вы можете забыть, что я не знаю столько же, сколько вы. Я намного лучше пойму вас, если вы сможете ограничить ваш рассказ сутью, чтобы я не потерял мысль. Так вы сможете почувствовать себя услышанной и понятой».

Такая валидация чувств и потребностей пациентки очень отличалась от пережитых ею отсутствия внимания или критики со стороны родителей и мужа. Впоследствии большая часть терапии была сосредоточена на выявлении ее потребностей, прав и обучении ассертивности без потребности в одобрении окружающих. На самом деле ее «пассивное» поведение не было никаким «сопротивлением», скорее оно отражало ее потребность в научении новым способам выражения своих основных потребностей. Как ни странно, ей, как и многим людям, которым трудно сформулировать собственные потребности, прекрасно удавалось удовлетворять потребности других.