Таблица 3.1. Рациональные ответы на причины не делать домашнее задание
1. Особенный человек. Нарциссический пациент верит, что он уникальный и выдающийся, так что домашнее задание должно «соответствовать» его незаурядному эго. Зачастую в случае нарциссических, когнитивных и поведенческих интервенций – или при чтении популярных книг по когнитивной терапии – может показаться, что «это задание тривиально» и «мои проблемы гораздо сложнее и требуют более узкого и продвинутого подхода». Терапевт может посоветовать пациенту найти особый способ анализа своих мыслей, научившись подбирать рациональные ответы к своим особым мыслям и проблемам.
2. Эмоциональная регуляция. Пациенты, чья схема отражает проблемы эмоциональной регуляции, могут считать домашнее задание не соответствующим их эмоциональным потребностям, являющимся для них первостепенными. Таким образом, рациональный или ориентированный на решение проблем подход может не годиться для решения проблем сильных эмоций. Терапевт может сказать, что эмоции пациента настолько важны, что их легче всего понять, если пациент обуздает их и выразит наиболее эффективным образом. Это станет одной из целей домашних заданий.
3. Покинутость. Озабоченному проблемами покинутости и зависимости пациенту домашнее задание может показаться неподходящим, поскольку проблема рассматривается как полное отсутствие какого-то человека в жизни пациента или опасность его потери: «Каким образом запись моих мыслей поможет мне найти партнера?» Или же пациент может сказать: «Каким образом оспаривание моих убеждений удержит ее в наших отношениях?» Терапевт может указать на то, что больший контроль над настроением и поведением поможет пациенту построить лучшие отношения и успешнее жить в период их отсутствия.
4. Жесткие стандарты. Пациент с обсессивно-компульсивным расстройством может стесняться выполнять задания по самопомощи, так как считает, что их стоит выполнять либо идеально, либо никак. Такие пациенты иногда звонят между сессиями, чтобы «уточнить», как следует выполнять домашнее задание. Кроме того, не приносящее идеального решения домашнее задание они считают бесполезным. Терапевт может указать им на то, что совершенство – цель пациента, но научение и практика – процесс. Пациента можно вдохновить научиться на своем несовершенном домашнем задании тому, что для прогресса не обязательно делать все идеально, что поможет ему модифицировать потребность быть совершенным во всем.
Непрерывность сеансов
Общим для сопротивления в терапии является отсутствие непрерывности лечения пациента. Конечно, существуют мешающие лечению практические моменты, например планирование и финансовые затраты, но многие пациенты демонстрируют двойственное отношение к лечению, просто опаздывая или не приходя на прием. В некоторых случаях пациент может попытаться продемонстрировать свою независимость или на самом деле желание наказать терапевта агрессивным отказом от присутствия на лечении. Особенно ярко это проявляется у пациентов, согласившихся с правилом оплаты прогулянных сессий, но все равно отказывающихся платить за пропуски.
С самого начала работы с пациентом терапевту следует озвучить свое ожидание непрерывности лечения, указав на необходимость еженедельных (в некоторых случаях дважды в неделю) встреч с пациентом. Если пациент выказывает нежелание проходить непрерывный курс лечения, терапевту следует выяснить причины этого, например: стоимость сессии, неудобство или амбивалентность. В некоторых случаях проблемы стоимости можно рассмотреть с помощью подхода, ориентированного на решение проблем. Например, пациент может ожидать, что обязательство непрерывности сессий означает обещание приходить на еженедельные сессии в течение многих лет, тогда как курс предусматривает всего десять сессий. Или же пациент может упустить из виду такие ресурсы, как страховка или личные сбережения, которые могут облегчить финансовое бремя терапии. Во многих случаях пациенту может потребоваться направление к более дешевому терапевту. Многие стыдятся раскрывать свои истинные финансовые возможности, опасаясь, что в таком случае будут меньше волновать терапевта. Многие считают, что менее дорогой терапевт хуже лечит. Такие вопросы можно решить сразу же: «Какие чувства возникают у вас при разговоре о финансовых возможностях?» или «Какие чувства возникают у вас по поводу посещения менее дорогого терапевта?»
Однако в тех случаях, когда непостоянное посещение пациентом сессий не связано с этими вопросами, проблему следует сразу же изучить: «Я заметил, что вы отменили несколько сессий. Мысль о еженедельной сессии вызывает у вас какие-то сложности?» Пациент может указать на практические проблемы – деньги, расписание или требования на работе и в семье, – и тогда терапевт вместе с пациентом могут изучить возможные решения этих вопросов. В отсутствие практических проблем терапевт может напрямую спросить: «Не возникают ли у вас из-за лечения смешанные чувства?» На это могут последовать различные ответы: «Я думаю, ваша терапия не работает», «Я думаю, что говорить о своих проблемах эгоистично», «Я не хотел бы слишком от вас зависеть», «Мой муж считает, что мне не следует к вам ходить». Одна пациентка, боявшаяся своей растущей зависимости от терапевта, одновременно страшилась его отказа от нее. Ее стратегия состояла в опозданиях (чтобы он «дожидался меня»), а в некоторых случаях пропусках целых сессий. Она сказала, что хочет, чтобы терапевт ощущал такую же потребность в ней, как и она в нем.
Оскорбительное или обольстительное поведение по отношению к терапевту
Оскорбительное поведение по отношению к терапевту
Некоторые пациенты отыгрывают свою патологию путем оскорбления терапевта. Оскорбление включает в себя физическое или сексуальное запугивание терапевта, угрозы судебными процессами, оскорбительные фразы, запугивание криками или воплями на сессиях, постоянные телефонные звонки с требованиями и угрозы неоплаты. Терапевту следует попытаться пресечь любое враждебное или унижающее его поведение при первом же его проявлении. Терапевты, боящиеся обидеть или потерять пациентов, могут быть нерешительными в установлении правил их поведения. А самоотверженные, даже с мазохистскими наклонностями терапевты считают, что собственные потребности и права не так важны, как требования пациента. Другой крайностью являются терапевты, отвечающие репрессиями или наказаниями на враждебность пациента. Эти терапевты, зачастую сами имеющие нарциссические проблемы, реагируют сарказмом, унижением и даже запугиванием.
Терапевты не привязаны к позорному столбу. Мы предназначаемся не для оскорблений. Позволяя пациентам вести себя по отношению к нам оскорбительно, мы принижаем себя и усиливаем патологическое, деструктивное поведение пациента.
Линехан[21 - Линехан М. Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности. – М.: Вильямс, 2020. – Примеч. пер.] (1993) дала замечательные рекомендации по установлению границ отыгрывания пациентов, включая ограничения на телефонные звонки, угрозы самоубийства и отсутствие непрерывности посещаемости. В дополнение к ее превосходным рекомендациям я хотел бы добавить следующее. Во-первых, терапевты – люди, имеющие право работать в не оскорбляющих их условиях. Мы имеем право не подвергаться сексуальным, физическим и психологическим домогательствам. Во-вторых, пациенты имеют право на профессиональное лечение при условии выполнения ими определенных обязательств. Они включают в себя оплату услуг, запрет на злоупотребление телефонными звонками терапевту и употребление по отношению к нему (или обслуживающему персоналу) ненормативной лексики, а также запрет на домогательства в отношении терапевта на его рабочем месте. Например, пациентам, позволяющим себе унизительные, оскорбительные комментарии об этнической принадлежности, семье или религиозных убеждениях терапевта, следует сообщить об их неприемлемости. Можно изучить мотивацию для таких уничижительных комментариев, но такое поведение нельзя терпеть. Пациентам, обзывающим терапевта «сукой» или «шлюхой», следует сказать, что дальнейшее использование такой лексики приведет к прекращению сессии или всего лечения. Пациентов, начинающих физически запугивать терапевта, следует предупредить: «Думаю, что не смогу работать с людьми, выражающими свой гнев подобным образом. Я не в состоянии продолжать заниматься с вами, если вы не начнете выражать свой гнев более адекватным и контролируемым образом».
Пациент начал злоупотреблять звонками терапевту, часто оставляя сообщения на его автоответчике. Изначально терапевт говорил пациенту, что, хотя понимает важность его чувств, автоответчик следует использовать только при очень серьезных состояниях и неотложных вопросах. Пациент продолжал испытывать терпение терапевта, приходя на час раньше сессии, а затем задерживаясь в приемной еще на час. В связи с нарастанием интенсивности и регулярности такого поведения, а также отсутствием реакции пациента на установленные ограничения терапевт решил выдать ему список правил пациента: «Не допускаются телефонные звонки в перерыве между сессиями без крайней необходимости. Запрещается задерживаться в приемной дольше пятнадцати минут после сессии. Не допускаются обидные или оскорбительные выражения в адрес терапевта. Несоблюдение данных правил может привести к досрочному прекращению лечения».
Предъявление пациенту таких правил является деликатной, нелегкой задачей. Первый вопрос, на который следует ответить терапевту: «Не отыгрываю ли я свой гнев? Не пытаюсь ли я наказать пациента?» В приведенном выше примере терапевт признался себе в своем гневе, но понял, что подобные рекомендации необходимы, чтобы пациент был проинформирован о модели общепринятого поведения на приеме. Они помогут и пациенту, и терапевту. Ассертивность или установление правил терапевтом должны соответствовать поведению пациента. Многие пациенты начинают злиться, ставя под сомнение квалификацию, отзывчивость и методику терапевта. Однако оскорбительное и деструктивное поведение пациента требует соответствующей настойчивой реакции терапевта, включающей подробное описание запрещенного и принятого поведения, признание расстроенного состояния пациента и важности его чувств для терапии, а также прямое заявление о наличии собственных прав. Мне удобно говорить пациентам что-то вроде этого: «Я понимаю, что у вас есть потребность и право говорить о своих чувствах, но хочу сказать вам, что и у меня есть право на то, чтобы ко мне относились с уважением». Иногда пациенты заявляют: «Вы мой терапевт! Я плачу вам, чтобы вы это выслушивали!» Мой ответ таков: «Вы платите мне за мои профессиональные услуги, а не за свои оскорбления. Чтобы лечение было успешным, есть кое-что, что я хочу от вас. Я постараюсь дать вам наилучшее лечение, но вам стоит подумать о том, как сделать так, чтобы я захотел провести с вами такое лечение». Я часто спрашиваю пациентов: «Если бы вы были мной и у вас был пациент, который бы говорил или делал такие вещи, как бы вы поступили?» Следующий вопрос, который следует задать пациенту: «Кажется, у нас дилемма. Вы обращаетесь ко мне за помощью, а я хочу вам помочь. Но как такое ваше поведение поможет вам получить желаемое? Каким образом я захочу помочь вам, если вы меня оскорбляете? Соотносится ли такое поведение с вашими долгосрочными интересами?»
После озвучивания правил я предлагаю пациенту изучить свои негативные и позитивные чувства по поводу услышанного. Негативная реакция включает в себя следующие высказывания: «Вы жесткий. Вам все равно. Вас волнует только собственная персона. Вы как мой отец. Как я могу откровенно говорить о своих чувствах, если мне приходится думать о ваших?» Положительная реакция включает в себя следующее: «Знаю, что я потерял контроль. Я постараюсь себя контролировать». Один пациент с облегчением узнал, что терапевт хотел поговорить о его оскорбительном поведении, а не нападать на него и отказывать ему в лечении. В результате он расплакался на сессии, сказав, что всегда ожидал отвержения близкими людьми за свое дурное поведение. Использованный терапевтом сотруднический, но ассертивный подход помог пациенту сохранить терапевтические отношения.
Соблазняющее поведение по отношению к терапевту
Терапевты – люди, а отношения между пациентом и терапевтом – мощный эмоциональный опыт. У некоторых пациентов может возникнуть эротический перенос на терапевта. Возникшее влечение пациента к терапевту может быть естественным следствием привязанности двух людей друг к другу в сильных эмоциональных отношениях. Однако в большинстве случаев влечение является следствием возросшей зависимости пациента. Возможная активация схем пациента может привести к идеализации терапевта. Например, схема «обо мне позаботятся другие» может привести пациента к идеализации терапевта как человека, который спасет его от проблем. Избирательные знания пациента о терапевте и идеализированное отношение к нему не должны побуждать терапевта льстить своему эго, считая себя неотразимым. Обычно влечение больше говорит о пациенте, чем о терапевте.
В некоторых случаях эротический перенос может отражать попытку пациента соблазнить терапевта, чтобы свергнуть его с пьедестала. В этих случаях пациент может воспринимать терапевта как контролирующую, могущественную фигуру, которую он одновременно боится и желает. Фантазия может состоять в завладении терапевтом в виде любовника, чтобы его сила, таким образом, перешла к пациенту. Например, одна пациентка принимала сексуально соблазнительные позы перед своим терапевтом при обсуждении с ним того, как она становилась жертвой мужчин. Во время таких бесед она рассказывала, как ей нравилось быть стриптизершей, потому что это заставляло ее чувствовать себя сильной и высокомерной по отношению к мужчинам, «хотевшим, но не имевшим возможности получить меня». Как-то она в своей сексуально провокационной одежде наклонилась к терапевту и сказала: «Интересно, почему мужчины разрешают женщинам заниматься с ними оральным сексом? Это делает их такими уязвимыми». Такое провокационное, соблазнительное поведение привело терапевта к следующей интерпретации переноса: «Интересно, почему вы чувствуете потребность контролировать мужчин и заставлять их хотеть вас?»
Это привело к обсуждению ее переживаний из-за своей непривлекательности и лишнего веса в подростковом возрасте, когда она не нравилась ни одному парню. Она вспомнила ощущение постоянной необходимости компенсировать эти чувства, став соблазнительной. Пациентка призналась, что вышла замуж за мужчину, который, по ее мнению, нуждался в ней больше, чем она в нем. Она заявила, что поступила так, потому что всегда боялась, что ее бросят, так как она недостойна любви. Таким образом, потенциально соблазняющее поведение на сессии превратилось в продуктивное обсуждение ее сексуальных схем.
Некоторые пациенты нарушают границы надлежащего поведения, отпуская в адрес терапевта непристойные и недвусмысленные комментарии и даже напрямую домогаясь его. Изначально интерпретации переноса могут быть полезны, как в описанном выше примере. Однако в некоторых случаях поведение пациента продолжает быть провокационным и неприемлемым. В таких случаях необходимы ограничения. Пациенту-мужчине, продолжавшему сексуально домогаться терапевта-женщины рассказами о фантазиях с ее участием, которые возникали у него во время мастурбации, было сказано, что подобные рассказы на терапии неуместны. Когда пациент сказал, что мастурбировал с мыслями о ней в туалете в ее офисе, она заявила, что не сможет больше принимать его при продолжении такого поведения и признаний в таких мыслях и чувствах (кроме того, поскольку она работала в медицинском центре, то могла быть уверена в своей безопасности, ведь когда этот пациент приходил на сессии, в офисе всегда присутствовали другие сотрудники). Такое заявление было полезно для перехода терапии в более продуктивное русло и менее враждебное и неуместное поведение.
Иногда эротический перенос пациента нельзя убрать. Некоторым пациентам терапевт может настолько сильно напоминать знакомого – или любимого, – что они не могут контролировать свое поведение. В таких случаях следует обсудить эти вопросы напрямую: «Считаете ли вы, что эти чувства слишком сильны для продолжения нашей работы?» Пациент может утверждать, что сможет продолжать работу, но настоящей проверкой станет степень, до которой он воздержится от неподобающего поведения. Терапевт может заметить, что, хотя пациент и хочет измениться, у него это не получается. В таких случаях лучше передать пациента другому терапевту.
Расщепление переноса
Во время терапии пациенты часто обращаются за помощью более чем к одному специалисту. Зачастую они посещают практикующего психотерапевта и врача, который назначает им медикаментозное лечение[22 - Фактически и тот и другой – врачи и терапевты. Но с разным функционалом. – Примеч. ред.]. В некоторых случаях второй терапевт может предоставлять другой вид лечения. Например, когнитивный терапевт может лечить пациента, посещающего психодинамического терапевта. В других случаях второй терапевт проводит терапию для пары или семьи. Недавно выписанный из больницы пациент может проходить групповую терапию в дневном стационаре. Рекомендуется поддерживать связь между терапевтами и пытаться скоординировать лечение. Однако при всех усилиях и лучших намерениях пациент может либо создать конфликт между терапевтами, либо оказаться в его эпицентре.
Распространенным источником расщепления переноса является случай, когда у пациента есть врач и психотерапевт. Пациент может решить, что существует два противоречивых взгляда на его «болезнь»: биологический и когнитивно-поведенческий. Я пытаюсь избежать этой путаницы, указывая пациенту на то, что, например, депрессия обычно является результатом ряда обстоятельств: биологических факторов, детского опыта, имеющихся отношений, стресса, вознаграждений и нашего мировоззрения. Вместо того чтобы рассматривать депрессию как полностью биологическую или полностью когнитивную, можно думать о ней как о взаимодействии обоих этих факторов. Пример
с гипертонией (повышенным давлением) помогает проиллюстрировать такое взаимодействие: «Если бы у вас была гипертония, то для контроля за ней вы могли бы сделать несколько вещей. Вы могли бы принимать лекарства, а также провести ряд изменений в своем образе жизни. Например, отказаться от алкоголя и курения, заняться спортом и похудеть или научиться расслабляться для снижения стресса. Каждая из этих вещей может оказаться полезной. И безусловно, вы можете использовать их все».
Однако в некоторых случаях пациент чувствует себя зажатым в тисках между придерживающимся биологического подхода врачом и работой на когнитивно-поведенческой терапии. Терапевту следует связаться с назначающим лекарства врачом и выяснить, что тот на самом деле говорит пациенту. Возможно, пациент неправильно доносит его позицию. В любом случае полезно сообщить врачу о словах пациента по поводу ненужности терапии. Одни врачи могут отказаться от своего однобокого взгляда, а другие – нет. Если врач считает терапию бесполезной, психотерапевту следует быть ассертивным. Ему нужно указать на то, что мнение врача создает проблемы для пациента и подрывает работу психотерапевта (некоторые не являющиеся врачами психотерапевты кажутся запуганными выписывающими рецепты врачами. Я считаю, что первостепенной целью является благополучие пациента, и если врач не придерживается того же мнения и требований профессиональной этики, это скорее проблема его, а не пациента).
Если психотерапевт обнаруживает, что врач не может удержаться от провокационных заявлений, ему следует обсудить на сессии чувства попавшего в эпицентр конфликта пациента. Из-за несогласия специалистов пациент может испытывать чувство вины или испуг. Автоматические мысли и допущения можно оспорить, сосредоточив внимание пациента на праве выбора лечения.
В некоторых случаях пациент может быть направлен на лечение терапевтом другого направления, например психодинамическим терапевтом. Когнитивному терапевту следует обсудить с другим терапевтом преимущества и недостатки наличия двух терапевтов. Исходя из моего опыта, это почти всегда недостаток. По возможности пациенту следует предоставить право прекращения другой терапии на время когнитивной терапии. Зависимые, избегающие, пассивно-агрессивные, пограничные и нарциссические пациенты особенно страдают от двойной терапии. Зависимый или избегающий пациент боится лишиться любого источника поддержки и потому чувствует себя неспособным выбрать нужный подход. Пассивно-агрессивный пациент может использовать одного терапевта в качестве средства противостояния «давлению» другого терапевта. Пограничные пациенты печально известны расщеплением переноса – иногда они превращают одного терапевта в «хорошего полицейского», а другого – в «плохого». Пациент может сказать: «Мой второй терапевт говорит, что ваша терапия несерьезна и не поможет» или «Другого терапевта действительно волнуют мои чувства». Нарциссический пациент может окружать себя «подхалимствующими» терапевтами, которые служат ему скорее публикой, а не источником изменений. Несколько лет назад ко мне на когнитивную терапию направили одну пациентку. Она уже посещала врача для назначения лекарств, проходила традиционное аналитическое лечение у психоаналитика и «регулярную терапию» у психодинамического терапевта. И теперь она хотела видеться со мной дважды в неделю на когнитивной терапии. На первой же сессии пациентка объявила, что не собирается выполнять никаких домашних заданий и что если ей и станет лучше, то только во время сессии. Терапия стала ее жизнью. Муж почти не обращал на нее внимания, а два ее терапевта, похоже, предоставили ей особые привилегии: продленные сессии, частые телефонные звонки и рассказы о подробностях своей частной жизни. Пациентка бросила когнитивную терапию со мной через две недели, очевидно осознав, что она не обеспечит ей суррогатную жизнь.
Такое расщепление переноса должно обсуждаться терапевтами. К сожалению, многие терапевты финансово зависят от пациентов и не стремятся поощрять их искать помощь в другом месте. Некоторые считают, что их подход лучше всех. Пациент оказывается в эпицентре страхов контрпереноса другого терапевта. Если конфликт между терапевтами нельзя уладить, когнитивный терапевт может изучить мнение пациента по поводу конфликта. Например, можно задать пациенту следующие вопросы.
? «Каковы ваши мысли и чувства по этому поводу?»
? «Каковы цели вашего лечения?»
? «Какой итог вы бы предпочли? Чего бы вы хотели от меня и от доктора Джонса?»
? «Каковы издержки и выгоды того, что вы скажете мне и доктору Джонсу, чего вы хотите?»
? «Каковы издержки и выгоды решения отказаться на время от одной из терапий?»
У пациентов может возникать множество мыслей и чувств по поводу ощущения нахождения в эпицентре конфликта. Некоторые испытывают вину и смущение – например, они опасаются, что если они откажутся от одного врача, то его может не оказаться снова рядом, если с другим терапевтом ничего не получится. Другие пациенты боятся репрессий – критики и унижений со стороны терапевта. Третьим нравится находиться посередине: они чувствуют себя важными, нужными врачу и терапевту и контролирующими. Им может понравиться наблюдать, как два доктора «сражаются» за них. Это также может позволить им наказать одного из них, не неся за это прямой ответственности: «А другой врач говорит, что ваша когнитивная терапия – пустая трата времени».
Вину и смущение из-за расщепления переноса можно изучить, выяснив цель пациента: поддержать терапевта или улучшить свое состояние. Полезной интервенцией является техника двойных стандартов, поскольку пациенты зачастую гораздо охотнее поощряют ассертивность в других, чем практикуются в ней сами. Можно узнать о невыраженном или завуалированном гневе: «Во время терапии пациенты часто обнаруживают недовольство и разочарование в своем терапевте. Если вы испытываете такие чувства по отношению ко мне или другому доктору – это естественно. Не могли бы вы рассказать мне об этих мыслях и чувствах? Как вы относитесь к тому, чтобы рассказать нам о вашем гневе? Какого рода автоматические мысли вас посещают?» Некоторые пациенты считают невозможным напрямую выражать свой гнев одному врачу, если, конечно, не устроили так, чтобы «наготове» был другой.
Преждевременное прекращение терапии
Как правило, прекращение терапии кажется преждевременным терапевту, но не пациенту. Некоторые терапевты, боясь признать свое отвержение пациентом, могут давать этому нарциссическую интерпретацию: «Она прекратила лечение, потому что я вылечил ее от приступов паники за одну сессию!» Конечно, основной вопрос звучит так: «Что представляет собой преждевременное прекращение терапии?»
Тут нет определенных правил. Преждевременность прекращения может определяться рядом факторов, не все из которых обоснованны.
1. Пациент решил, что ему больше не требуется лечение.
2. Проявление симптомов у пациента снизилось.
3. Пациент больше не делает успехов.
4. Пациент правильно определил и оспорил свои когнитивные искажения и допущения.
5. Пациент в состоянии самостоятельно применять техники когнитивной терапии.
К сожалению, в реальном мире прекращение терапии может иметь больше общего с политикой здравоохранения, чем с терапевтическими целями.
Каждый из этих факторов имеет отношение к прекращению терапии. Пациенты могут думать о лечении по-разному, причем каждая из мыслей обоснованна.
? Лечение – это кризисная интервенция.
? Лечение – это уменьшение проявления симптомов.
