Преодоление сопротивления в когнитивной терапии

Испанский философ и писатель Мигель де Унамуно (1921) как-то заметил, что современную эпоху, по-видимому, характеризует убеждение в том, что все проблемы можно решить с помощью рациональности и технологии. И все же большая часть жизненных проблем не поддается решению, а многие ситуации, бесспорно, грустны и трагичны. Унамуно предлагает читателю следующую притчу: «Однажды на пути молодого человека встретился сидящий у дороги плачущий старик. Молодой человек спросил его: “Отчего ты плачешь, старик?” Старик ответил: “Мой сын умер. Я оплакиваю его смерть”. Молодой человек рационально возразил: “Но плач ничего не даст. Твой сын все равно мертв”. На что старик ответил: “Я плачу именно потому, что плач ничего не дает. Мы должны научиться плакать из-за ран, а не просто лечить их”».

Унамуно (1921) называет такое отношение «трагическим чувством жизни». Руководствуясь им, мы признаем, что, хотя и продолжаем искать решения, все равно сталкиваемся с потерями и дилеммами. В этом смысле мы являемся свидетелями страданий других. И придаем этому значение, делясь опытом дилемм. Литературный критик Джордж Штайнер в «Смерти трагедии» (1980) описывает такой момент безутешного горя. В пьесе Бертольда Брехта «Мамаша Кураж и ее дети»[23], постановку которой Штайнер увидел в Восточном Берлине, мамаша Кураж должна опознать тело мертвого сына. Она смотрит на него, мотая головой в «безмолвном отрицании». Тело уносят прочь, и Кураж отворачивается, широко раскрыв рот, словно крича, – но публика не слышит ни звука. Штайнер пишет: «Вырвавшийся наружу звук был настолько грубым и ужасным, что не поддается никакому описанию. Но на самом деле не было слышно ни звука. Ничего. Звук был абсолютной тишиной. Публика, поникнув головой, сидела в безмолвном молчании. Тяжесть потери была ошеломляющей – настолько огромной, что не существовало слов для ее выражения или описания».

Некоторые когнитивно-поведенческие терапевты утверждают: ничто не ужасно, ничто по-настоящему не кошмарно, потому что все равно можно продолжать жить. Но и «ужасно» не означает, что нельзя продолжать жить. Так, слово «ужасный» подразумевает «внушающий благоговение»: ты остаешься один на один с переживанием, чувствуешь себя на мгновение меньше, ошеломленнее, потрясеннее, растроганнее. Смерть близких, собственная неизбежная смерть и потеря значимых для нас отношений – это внушающие благоговение переживания. Следует различать «рациональное», «иррациональное» и «нерациональное»[24]. Переживание, внушающее нам благоговение, часто выходит за рамки рациональности и поэтому нерационально. Оно нелогично, оно проникновенно. Оно внушает ужас, страх и ошеломляет.

Именно этот аспект состояния человека, признание того, что «мы должны научиться плакать из-за ран, а не просто лечить их», является неотъемлемым компонентом действенной терапии и подлинных отношений. Переживая то, что кажется нам ужасным и кошмарным, мы часто находим утешение в сознании того, что другой человек понимает или по крайней мере пытается понять нашу боль.

Недостатки когнитивной терапии

Когнитивно-поведенческий подход в терапии часто подвергается критике как модель, недостаточно учитывающая эмоции пациента. Пациенты и терапевты психодинамической, клиент-центрирован-ной и экспириенциальной терапии утверждают, что когнитивный терапевт игнорирует потребность пациента в рассмотрении своих эмоций, а также в их понимании и валидации. Сопротивление валидации – это требование от терапевта понимания, эмпатии и заботы, при этом часто исключается решение проблем или рациональная перспектива.

Когнитивная модель основана на рациональном принципе, то есть на допущении, что люди мотивированы на изменение своих убеждений в соответствии с фактами и логикой. Этот основанный на оптимизме эпохи Просвещения рациональный принцип подразумевает, что «истина сделает вас свободными»[25]. При чтении профессиональных или популярных книг по когнитивной терапии складывается впечатление, что страдающие различными недугами люди просто рассматривают издержки и выгоды своих убеждений, изучают доказательства и меняются. Мысли и изменения кажутся упорядоченными, простыми и очевидными. Как и во многих моделях человеческой природы эпохи Просвещения, сформулированных, например, Дэвидом Юмом, Джоном Локком, Джоном Стюартом Миллем и Адамом Смитом, считается, что при решении проблем люди стремятся к удовольствию и эмпирическим исследованиям. Они движимы принципами удовольствия и боли, их убеждает рациональность.

Проблемы рассматриваются как ошибки, искажения и предубеждения, которые после корректировки перестают быть таковыми. Описание чьего-то мышления как «искаженного» вовсе не означает, что человек менее умен, чем тот, кто его описывает. Люди, считающие себя неполноценными, могут интерпретировать внимание терапевта к искажениям их мышления как инвалидацию.

Некоторые когнитивно-поведенческие терапевты считают, что у всех проблем есть решение: выздоровление – лишь вопрос применения методик и техник терапевтической модели. Терапевт может вмешаться в процесс слишком быстро, задав вопрос: «Как вы можете решить эту проблему?» – не осознав в должной мере того, что проблема весьма важна для пациента. Как сказал мне один критически относящийся к когнитивному подходу коллега, «некоторые думают, что если нет решения, то нет и проблемы».

Теоретические подходы к эмпатии и валидации на терапии

Безусловно, существуют значимые теоретические, клинические и эмпирические исследования в поддержку важности проявления эмоций и эмпатии в терапии. Модели привязанности, подчеркивающие важность отношений надежной привязанности в развитии эмоциональной регуляции, предполагают развитие терапевтом надежных, предсказуемых отношений с пациентом, необходимых, чтобы тот ощущал, что его эмоции понимаются, возвращаются и ценятся терапевтом (см.: Bowlby, 1969[26]; Guidano & Liotti, 1983; Safran & Segal, 19190; Safran, 1998). В соответствии с моделями систем привязанности, например моделью Боулби, пациент будет настойчиво выражать мучающие его эмоции, пока терапевт не ответит ему эмпатией и поддержкой. Неспособность терапевта к выражению эмпатии приведет либо к нарастанию негативных эмоций, либо к уходу пациента из отношений.

Согласно Роджерсу[27], неврозы являются результатом несоответствия между идеальным и заниженным реальным «я» (самооценкой). Цель терапии – уменьшить такое несоответствие в представлении о себе посредством неосуждающего, безусловного позитивного отношения. Несмотря на убедительные доказательства того, что улучшение в терапии связано с восприятием пациентом эмпатии терапевта, Дерубейс и Фили (1990) обнаружили, что улучшению состояния пациента предшествовало восприятие им эмпатии со стороны терапевта. Это предполагает, что убежденность пациентов в том, что они по-настоящему волнуют терапевтов, возникает только после наступления у них улучшения: напомню, что мы любим помогающих нам людей и считаем, что мы им небезразличны.

С точки зрения объектных отношений недостаток эмпатии является почти неизбежным явлением во время терапии, приводя пациента к убеждению в том, что терапевт не может ему помочь[28]. Первоначальная идеализация терапии пациентом может вылиться в дихотомию другой крайности, то есть ценящего валидацию и эмпатию пациента может деморализовать их отсутствие. Кохут (1971, 1977) предположил, что на определенные расстройства личности, например на пограничное и нарциссическое расстройства, особенно влияет потребность в «отзеркаливании», то есть стремление к почти совершенной способности терапевта к эмпатии.

Линехан[29] (1993) предложила диалектическую модель валидации и изменения, утверждая, что пациент и терапевт сталкиваются с парадоксально явным конфликтом, согласно которому терапия требует изменений, но у пациента существует потребность в валидации «здесь и сейчас». Согласно Линехан, таким пациентам говорили противоречивые вещи – например, что они неспособны, но от них ожидают великих успехов. В отстаиваемом мной в этой книге подходе я попытался использовать «истину» диалектического подхода, чтобы помочь пациенту понять дилемму пациента и терапевта. Она подразумевает необходимость изменений, но также и необходимость валидации восприятия и чувств пациента. С этой точки зрения терапия вызывает способность уравновешивать внутреннее напряжение изменения и валидации.

Гринберг и Пайвио (1997) разработали экспериментальный подход, включающий в себя техники гештальт-терапии, клиент-центрирован-ную терапию и их собственную комбинацию когнитивной терапии. Они называют эту терапевтическую модель «эмоционально-фокусирован-ной терапией». Согласно Гринбергу и Пайвио, некоторые аффективные и тревожные расстройства могут возникать или поддерживаться нарушениями обработки эмоционального содержания (см. также: Foa & Kozak, 1991; Pennebaker, 1995; Kennedy-Moore & Watson, 1999; Wegner, 1989). Эти проблемы эмоциональной обработки включают в себя сверхконтроль (путем вытеснения или торможения аффекта) и недостаточный контроль (путем чрезмерного выражения эмоций или ощущения захлестывания ими). Гринберг и Пайвио утверждают, что активация связанного с негативными мыслями эмоционального содержания или эмоциональных схем может иметь важное значение для модификации глубинных мыслей и эмоций. Их подход подчеркивает выявление аффекта посредством экспериментальных техник, таких как стриминг, визуализация и реструктурирование как эмоциональных, так и когнитивных схем. Они подчеркивают важность эмпатии и валидации со стороны терапевта, поскольку это облегчает признание пациентом своих реальных эмоциональных потребностей.

Похожим образом Сафран и его коллеги (1998) подчеркивали важность терапевтического альянса, неотъемлемой частью которого являются эмпатия, сотрудничество и исцеление психотравм в терапевтических отношениях. Согласно когнитивной модели межличностной коммуникации Сафрана, прогресс пациента в терапии не сводится к рациональному оспариванию мыслей. Он также требует от терапевта и пациента работы по осознанию и восстановлению важных «разрывов» их терапевтического альянса. В центре внимания терапии находятся валидация, эмпатия и сотрудничество с пациентом для поддержания рабочих отношений. Я признаю важность такого терапевтического альянса для сосредоточения терапевта и пациента на удовлетворении эмоциональных потребностей пациента и его потребности в валидации. Эти аспекты терапевтического альянса имеют отношение к нескольким аспектам сопротивления – в частности, к валидации, эмоциональной дисрегуляции, ролям жертвы, сопротивлению схемы – и к вопросам контрпереноса, обсуждаемым в главах 11 и 12.

Однако чрезмерное внимание к валидации за счет исключения изменения может завести в терапевтический тупик. Например, некоторые пациенты могут рассматривать функцию терапии в целом как эмоциональную разрядку и валидацию. Исходя из этого терапевтическая сессия должна состоять из изложения пациентом своих жалоб и эмоций и обратной реакции терапевта в виде подтверждения того, насколько ужасна жизнь пациента. Целью терапии становится простое желание «быть понятым». Как я указываю далее в этой главе, такая модель эмоциональной разрядки и валидации может привести к поддержанию «сценария жертвы» на терапии: пациент снова и снова сосредотачивается на том, насколько трудна его жизнь, а терапевт становится слушателем и сторонником такого взгляда. В результате пациент ощущает себя понятым, но беспомощным для изменений.

Зацикленные на валидации пациенты часто убеждены в том, что несогласие с ними терапевта не только лишает валидации, но и является признаком предательства и враждебности. Рассмотрим следующие примеры.

Пациентка, госпитализированная до начала лечения по причине психотической депрессии и получавшая электросудорожную терапию, пришла на когнитивную терапию, где ей помогли справиться с большей частью ежедневной тревоги по поводу потери памяти. Однако, продолжая работать с терапевтом по связанным с ее работой проблемам, она утверждала, что тот не в состоянии понять ее переживаний, поскольку никогда не испытывал психотическую депрессию. Она злилась на него и просила направить ее к «терапевту, который в прошлом поборол собственный психоз». Зацикленность пациентки на валидации была настолько сильна, что, по ее мнению, понять и помочь ей мог только терапевт со схожей патологией.

Пациентка с пограничным расстройством личности, считавшая ситуацию на работе безнадежной, разозлилась, когда терапевт предложил некоторые возможные изменения ее трудовой жизни, например стать более ассертивной со своим руководителем и приобрести новые навыки и умения. Терапевт вызвал следующие автоматические мысли пациентки относительно ее гнева при предложении изменения: «Вы меня не понимаете. Я действительно в ловушке. Если вы этого не понимаете (и не соглашаетесь с этим), то не можете мне помочь. А если вы не можете мне помочь, то никто не сможет мне помочь. Если вы мне не помогаете, то я вас ненавижу, потому что вы собираетесь причинить мне боль».

Патологические стратегии для получения валидации

Требующие и не получающие валидации пациенты могут прибегать к различным стратегиям для получения ее от терапевта. Они включают в себя руминацию, нарастание интенсивности жалоб, обесценивание терапевта, эмоциональное дистанцирование, расщепление переноса и невыполнение домашнего задания.

Первая стратегия заключается в руминации по поводу ужасности своего положения. Повторяя свои жалобы и отказываясь выбрать другие темы для обсуждения, пациент надеется заставить терапевта признать, что все на самом деле очень плохо. Например, один пациент постоянно зацикливался на своих «финансовых проблемах», хотя был состоятельным человеком. Всякий раз, когда терапевт пытался указать пациенту на его финансовую обеспеченность, тот все больше погружался в страх нищеты.