Преодоление сопротивления в когнитивной терапии

Сопротивление в когнитивно-поведенческой терапии может выражаться как через требование валидации, так и через отказ пациента принять собственные потребности. Лишение себя валидации является основным препятствием для терапии, поскольку последняя предназначена для удовлетворения потребностей. Человек, которому трудно определить и принять обоснованность своих потребностей, сочтет терапию как минимум бессмысленной, если не мешающей ему.

Кроме того, сверхрегуляция эмоций, особенно преднамеренные попытки подавить негативные чувства или образы, может способствовать продолжительной тревоге или депрессии пациента (см.: Greenberg & Paivio, 1997; Kennedy-Moore & Watson, 1999; Traue & Pennebaker, 1993). Так, Гринберг и Пайвио (1997) предлагают последовательный процесс: 1) позволение себе ранящих чувств, 2) их признание, а затем 3) осознание обоснованности своих неудовлетворенных потребностей. Таким образом, человек может подавлять ощущение униженности и оскорбленности и не признавать неудовлетворенную потребность в уважительном к себе отношении. «Эмоционально-фокусированная терапия» Гринберга и Пайвио обеспечивает контекст, в котором переработка эмоций посредством выявления и валидации может привести к появлению самозаверений вроде «меня нужно понимать» или «мне нужны доверительные отношения».

Многие люди, лишенные валидации в детстве, подростковом и взрослом возрасте, научились предвидеть инвалидацию. Поэтому они пытаются притупить или отрицать потребность в валидации. Такое принесение себя в жертву является попыткой избежать разочарования или наказания за наличие потребностей. Некоторые пациенты демонстрируют инвалидацию, называя себя «нытиками» или «жалобщиками», в то время как другие рассматривают терапию как «роскошь, которой не нужно себя баловать». Пациент может говорить о своих ожиданиях того, что терапевт будет считать его «плаксой» или «жалким», потому что он жалуется на свои потребности. Многие из этих пациентов считают себя тратящими слишком много денег и времени на терапию, «которая им в действительности не нужна». Когда листаешь истории болезни некоторых из них, поражает тот факт, как редко они обращались за психологической или медицинской помощью, несмотря на долгую историю депрессии и конфликтов в отношениях.

Многие из этих пациентов используют классические психодинамические защитные механизмы в виде изоляции, интеллектуализации и отрицания[30]. С помощью изоляции пациент выделяет чувство или потребность и убирает из него эмоциональную составляющую. Например, пациентка монотонным голосом говорит об отсутствии любви в браке, не отдавая себе отчет, что это может быть депривацией. Используя интеллектуализацию, пациент находит поверхностное объяснение, минимизирующее важность обычно мешающей другим людям потребности или события. Например, пациентка «рационализирует» оскорбительные реплики мужа в свой адрес, говоря, что у нее есть чем заняться и ей плевать на его произнесенные в расстроенных чувствах слова. Она может даже рассматривать свое объяснение как успешное применение когнитивной терапии. С помощью отрицания — самой примитивной из психологических защит – пациент просто подавляет любое ощущение важности потребности, вплоть до отказа от ее признания. Например, женщина утверждает, что ей не нужен секс в браке, потому что у нее нет никакого сексуального желания.

Вот некоторые из наиболее распространенных стратегий лишения себя валидации:

➧ нежелание говорить о потребностях;

➧ рассматривание потребностей как слабости;

➧ использование когнитивно-поведенческой терапии в качестве защиты от потребностей;

➧ извинение за потребности;

➧ неспособность обрабатывать информацию о потребностях;

➧ диссоциация;

➧ попытки снизить ожидания;

➧ соматизация.

Давайте кратко рассмотрим каждую из этих стратегий.

Нежелание говорить о потребностях

Пациентка может просто отказаться говорить о своих потребностях во время сессии. Она может замолчать, перейти к разговору о пустяках, обсудить кабинет или внешность терапевта или сменить тему при затрагивании ее потребностей. Терапевту следует быть внимательным к этим паттернам избегания и говорить о них напрямую: «Похоже, мы не говорим о ваших важных потребностях. Кажется, вы меняете тему, как только мы начинаем говорить о ваших отношениях с мужем. Что вы думаете о своих потребностях в этих отношениях? Что заставляет вас задуматься, когда мы говорим о ваших потребностях?» Некоторые пациенты отвечают, что разговоры о потребностях заставляют их испытывать грусть и тревогу, потому что они считают, что их потребности необоснованны или никогда не будут удовлетворены.

Рассматривание потребностей как слабости

Некоторые люди научились «справляться» со своими неудовлетворенными потребностями путем использования стратегии обороны или наступления. Они рассматривают личные потребности как слабость, уязвимость или неполноценность. Пациент, которому в детстве угрожала оружием мать, рассматривал прохождение терапии как признак своей неудачливости. Он стал мастером карате и считал себя физически неуязвимым (см.: Leahy, 1992, 1996a). Пациент считал эмоциональные потребности недостойными мужчины, его правило гласило: «Я никогда не должен быть уязвимым или слабым». Изучение этой схемы привело к осознанию пациентом того, что наличие собственных потребностей было связано в его мыслях с риском быть убитым. Он выбрал стратегию «антифобии», подвергая себя физической опасности, чтобы доказать себе свою неуязвимость.

Использование когнитивно-поведенческой терапии в качестве защиты от потребностей

К сожалению, когнитивная терапия часто поддается поверхностному, легкомысленному и ограниченному подходу к жизни. Некоторых пациентов, желающих избежать признания своей уязвимости и потребностей, привлекает ориентированный на практику подход когнитивной терапии. Кое-кто из них цитирует рациональные ответы вслух, как будто формальный подход к жизни сделает ее лучше. Пациент может весело заявить: «Я знаю, что навешиваю на себя ярлыки, называя себя “неудачником”». Несоответствие радостного распознавания правильного ответа наряду с обзыванием себя неудачником показывает, что пациент не хочет противостоять более серьезному, мешающему ему значению слова «неудачник». Некоторые пациенты выполняют домашнее задание как ритуал, во время которого они обретают «правильный» ответ: «Я не неудачник. У меня есть несколько аргументов “за”: у меня есть друзья и люди меня любят», что очень напоминает комедийного персонажа Стюарта Смолли из телешоу «Субботним вечером в прямом эфире». Отношение таких пациентов к своим потребностям поверхностно и легкомысленно, они редко разрешают себе плакать на сессиях и продолжают отношения, в которых их потребности остаются неудовлетворенными.

Терапевт может помочь таким пациентам, указав на то, что когнитивная терапия часто кажется несерьезной и поверхностной и пациенту следует осознавать риск тривиализации своих потребностей. Когда я спрашиваю пациента, каким образом его потребности обесценивались или высмеивались в более раннем возрасте, пациент может с удивлением (и тревогой) ответить: «Вы не должны говорить о детстве. Это фрейдистский подход!» Пациенту можно сказать, что когнитивная терапия значительно раздвинула свои границы, признав важность детского опыта. В действительности же вопрос, на который следует ответить, звучит так: «Что вас так расстраивает в теме, о которой мы будем говорить?»

Извинение за потребности

Некоторые пациенты извиняются за наличие у себя потребностей, считая их чрезмерными, неуместными и, что наиболее важно, отвратительными или жалкими в глазах других. Пациент может сказать: «Вы, наверное, думаете, что я неудачник, раз у меня депрессия» или «Я знаю, что это звучит так, словно я жалуюсь». Такие комментарии отражают ситуацию, когда другие постоянно лишают пациента валидации, веля ему «взрослеть» или «перестать так делать». Одна женщина колебалась между требованиями ободрения – например, посредством частых телефонных звонков между сессиями – и отрицанием своих потребностей в ходе сессии. Она часто перебивала свой рассказ словами «:Это нормально?», ставя под сомнение обоснованность своих потребностей. Она очень боялась говорить о своем гневе на меня, ожидая, что я не захочу ее больше лечить. Конечно же, проблемой в ее случае было доверие, что соответствовало противоречивым требованиям в семье в ее детстве. Мать указывала ей на чрезмерность и необоснованность ее потребностей, в то же время заявляя, что является единственным человеком, на которого она могла положиться.

Неспособность обрабатывать информацию о потребностях

Некоторые пациенты с трудом вспоминают только что сказанное, если речь шла об их потребностях. Например, одна очень умная пациентка не могла вспомнить, что только что сказал терапевт о ее потребности в любви и уважении. Терапевту пришлось повторить эти слова несколько раз, чтобы донести свою точку зрения. Некоторым склонным к самоуничижению и лишению себя валидации пациентам разговор о потребностях напоминает попытку заговорить на незнакомом языке. Эта неспособность является рудиментарной формой защитного механизма диссоциации, к рассмотрению которой я сейчас перейду.

Диссоциация

Диссоциация принимает различные формы, начиная от легкой неосведомленности о непосредственных раздражителях и заканчивая явным синдромом множественной личности. Несмотря на то что расщепление личности редко встречается в клинической практике, в терапии и вне ее распространены различные диссоциативные расстройства. Так, одна пациентка, казалось, «отключалась» во время сессий, ее внимание улетучивалось, она не реагировала на мои слова. Когда я сказал ей об этом, она ответила, что ей часто говорили нечто подобное. Мы решили понаблюдать, когда это происходит, и обнаружили, что такое случается при обсуждении ее потребностей в любви, понимании и сексе в браке. В ходе этих обсуждений мы рассмотрели издержки и выгоды отключения от таких дискуссий, это привело ее к наблюдению, что в детстве ее потребности редко удовлетворялись. Ей говорили, что она эгоистка и плакса. Пациентка предполагала, что «меня накажут за мои потребности». Я попросил ее понаблюдать во время терапии за тем, наказывают ли ее – или поддерживают, и выяснить, как она может отстоять их перед мужем отличным от опробованного на матери способом. Когда мы сильнее сосредоточились на диссоциации во время сессии и на отстаивании и признании потребностей за ее пределами, ее диссоциативные реакции уменьшились.

Снижение ожиданий

Некоторые пациенты пытаются избежать разочарования, снижая ожидание удовлетворения своих потребностей во время терапии. Пациент может сказать: «Я знаю, что вы слишком заняты», «Мои проблемы на самом деле пустяк по сравнению с проблемами других людей» или «На самом деле я не жду многого от терапии». Эти пациенты прожили жизнь, в которой другие люди постоянно лишали их валидации и не удовлетворяли их потребности. Поэтому у пациентов выработалось в целом низкое ожидание их удовлетворения. Когда пациент обнаруживает, что терапевт действительно подтверждает его потребности и пытается поддержать, даже когда тот злится, это вызывает диссонанс. Пациент может испытывать тревогу, опасаясь, что если начнет доверять терапевту больше, то станет более уязвимым и, следовательно, сильнее разочаруется впоследствии. Один пациент спросил: «Почему вы так добры ко мне?» – а затем заявил: «Я к такому не привык». Пациент может ощущать себя комфортнее в предсказуемом мире, в котором его потребности не удовлетворяются, и может даже попытаться спровоцировать терапевта на лишение себя валидации, тем самым позволив себе вернуться на знакомую почву инвалидации и отвержения.

Соматизация

В нашей культуре легче и более социально приемлемо обращаться за помощью в связи с физико-медицинскими, а не с психологическими проблемами. Существует множество причин для соматических жалоб, но одно из преимуществ сосредоточения на них состоит в том, что они являются «обоснованным» средством привлечения внимания. Склонный к самоуничижению и лишению себя валидации пациент может посчитать более приемлемым для себя обратиться к врачу по поводу мнимых нарушений работы сердца, беспокойства из-за возможного заражения венерическими заболеваниями и опасений по поводу рака, особенно когда медицинские показания для таких опасений близки к нулю. Гуидано и Лиотти (1983) рассматривают такие соматические проблемы как защиту пациента от осознания основных проблем схем уязвимости и от выработки у него понимания конфликтов в отношениях и психологических уязвимостей.

Компонентом соматизации является чрезмерный эффект плацебо у части этих пациентов. Некоторые склонные к соматизации и самоуничижению пациенты сообщают, что им «сразу же полегчало» после приема незначительной дозы антидепрессанта. Воспринимаемая (воображаемая) медицинская причина их проблем позволяет им иметь «обоснованную» потребность из-за биохимического дисбаланса, но имеет мало общего с их социальной депривацией и инвалидацией. Похожим образом эти же пациенты бывают весьма чувствительны к побочным эффектам лекарств, часто сообщая об ожидаемых побочных эффектах от следовых доз психотропных препаратов. Повторюсь: им привычнее жаловаться на побочный эффект, чем изучать свои потребности и то, почему они не удовлетворяются.

Терапевты часто считают сопротивление валидации разочаровывающим. Они называют сосредоточенных на поиске валидации пациентов «жалующимися», «отвергающими помощь», «пораженцами» или просто неприятными для работы. Некоторые терапевты просто сдаются и утверждают, что пациент не готов измениться. Альтернативный взгляд на проблему состоит в наблюдении за готовностью пациента к валидации. Возможно, изменения наступят позже.

Столкнувшись с сопротивлением валидации, терапевт может оказаться перед дилеммой: «Если я буду постоянно соглашаться с негативностью пациента, ничего не изменится, а если буду ее оспаривать, пациент сочтет, что я лишаю его валидации и враждебен к нему». Стратегия влияния на сопротивление валидации заключается не в его изменении, а в присоединении к нему.

Принятие сопротивления валидации

Желание пациента стать другим не изменит ситуацию. Пациент будет продолжать требовать валидации независимо от желания терапевта. Принятие сопротивления валидации похоже на постановку объективного диагноза. Это данность отношений. Некоторые терапевты жалуются на сопротивление валидации. Они считают, что «жалобы и нытье» пациенту не помогают. Но жалобы и нытье из-за сопротивления валидации никуда не денутся. Терапевт может свести к минимуму свою фрустрацию в отношении таких пациентов, осознав, что если он не примет потребности пациента в валидации, то пациент не примет терапию.

Некоторые терапевты сопротивляются сопротивлению валидации пациента. Они игнорируют его жалобы, а иногда даже молчат. Или же вместо решения проблем критикуют пациента за жалобы. Конечно, такая критика способствует убеждению пациента в том, что терапевт не понимает, насколько ему плохо. Следовательно, пациент жалуется еще сильнее. Попытки изменить пациента, которому к тому же нужно чувствовать себя получившим валидацию, часто приводят к тому, что пациент пытается доказать невозможность своего изменения.

Во-первых, для принятия сопротивления валидации терапевту следует научиться уважать потребность в ней. Являясь источником перемен, мы, вооруженные техниками и планами лечения, часто противостоим потребности пациента в валидации. Некоторые терапевты чувствуют себя подавленными, перегруженными или утомленными потребностями в валидации. Им понятна потребность в скорби и трауре, потребность в обряде прощания с любимым человеком, потребность в сострадании больному раком, но они не понимают потребности в валидации.

Во-вторых, терапевту на некоторое время следует отказаться от попытки изменить пациента. Изменение подразумевает способность отпустить прошлое. Говоря пациенту об изменении своих мыслей и чувств, мы просим его оставить их в прошлом за их непригодностью. Принятие этих мыслей и чувств вместо оспаривания подтверждает пациенту его ценность и авторитет как личности. Как я могу чувствовать ваше уважение к себе, если считаю, что мои чувства кажутся вам странными или тривиальными? Представьте, как бы чувствовал себя ребенок, если бы верил, что мать никогда не слышит его плача. Слишком поспешное желание изменить пациента может привести к тому, что тот будет думать, что терапевт не поможет его прогрессу, так как не знает, где или кем является пациент сейчас.

В-третьих, терапевту следует проявить настоящее любопытство к потребности в валидации. Слова «я принимаю потребность в вашей валидации в качестве моего пациента» могут интерпретироваться пациентом как «он будет терпеть мой невроз». Пациент не хочет, чтобы его воспринимали как необходимую, но неудобную и отнимающую время попусту неприятность. Однако, если терапевт занят развитием любознательности к валидации и может поделиться этим с пациентом, тот может поверить, что терапевт на его стороне. Сосредоточение внимания на любознательности вместо изменения или рациональности позволяет как терапевту, так и пациенту изучить, как пациент может получить валидацию, каким образом эта потребность приводит к фрустрации и что пациент испытывает по поводу этой потребности.