Психиатрия
Эксплицитная (произвольная) память связана с предварительной установкой на запоминание, удержание и воспроизведение впечатлений (англ. explicit – полностью высказанный, не оставляющий сомнений, точный, определённый). Установка на запоминание формируется постепенно и позже после рождения, с нею, видимо, и связаны отрывочные воспоминания детских впечатлений в первые 3–4 года жизни. Развитие этой установки в значительной степени обусловлено, по-видимому, определёнными требованиями и ожиданиями взрослых, указывающими ребёнку, что важно для него, а что – нет. Тем самым ребёнок учится не только тому, что следует запоминать, но и тому, что надо забывать. Благодаря мнестической установке индивид без особых усилий запоминает важные для себя вещи и легко избавляется от ненужных воспоминаний.
Установка, по определению, есть феномен бессознательного. Следовательно, память, связанная с ней, хотя она и рассматривается как эксплицитная, не способна обеспечить необходимой адаптивной гибкости наперёд и во всех ситуациях, зачастую совершенно непредсказуемых. Поэтому установка на запоминание должна дополняться контролем со стороны сознания, когда индивид по своей воле решает, как лучше ему что-то запомнить, что следует сохранить в памяти в первую очередь и до какого времени и от каких следов памяти нужно избавиться без существенных потерь для успешного функционирования. Материал памяти вследствие этого не остаётся неизменным, он так или иначе преобразуется под давлением процессов сознания. Кроме того, он меняется также под влиянием самооценки, желаний, настроения и др.
Оба вида памяти, имплицитная и эксплицитная, функционируют в значительной степени независимо один от другого. Так, состояние имплицитной памяти может оставаться относительно неплохим даже при значительном ухудшении или временном выключении эксплицитной памяти. Пациент может, например, что-то запечатлевать во время сна или в состоянии наркоза. Так, он сообщает, что во время операции и в наркотическом оглушении он «просыпался внутри себя – чувствовал боль, хотел, но не мог дать об этом знать окружающим». Описан редкий случай, когда музыкант, пациент с амнезией на текущие события, смог с посторонней помощью научиться играть новую музыкальную вещь. Такую возможность подтвердил и эксперимент Клапареда, швейцарского психиатра. Здороваясь с пациентом, страдающим амнезией, исследователь протягивал для рукопожатия руку со спрятанной в ней иглой. Пациент поначалу всякий раз пожимал ему руку, но затем перестал это делать и даже отводил свою руку за спину. На вопрос о том, почему он это делает, пациент ответить не мог, он не мог вспомнить, что чувствует боль во время пожатия руки врача.
Наблюдений, в которых отмечалось бы снижение имплицитной памяти, но на достаточно хорошем уровне сохранялась эксплицитная память, в литературе не встречается. Нет, по-видимому, специальных работ и о психопатологии имплицитной памяти.
В развитии эксплицитной памяти различают несколько этапов.
На самой ранней стадии её развития в онтогенезе фиксация производится посредством хранения каких-нибудь предметов, напоминающих о каком-то событии или явлении прошлого, например с помощью локона волос, фамильных и исторических реликвий, фрагментов разрушенных временем строений, уцелевших от разложения частей тела и т. д. В музеях всех народов, которые дорожат памятью о своих предках, хранится множество таких вещей.
На второй стадии развития произвольной памяти запоминание производится с помощью действий с различными предметами, нередко имеющих символическое значение. Это, например, обрядовые действия, воскрешающие память о затерянных в прошлом событиях. Обучение навыкам не бывает успешным без того, чтобы заучить соответствующие манипуляции на муляжах, макетах, более простых технических устройствах. Нередко для того чтобы вспомнить забытое, индивид, вспоминая ключевые сигналы, повторяет предыдущие совершенно случайные действия.
Третью стадию произвольного запоминания характеризует использование речевых форм. Это, например, вербализация текущих впечатлений, запоминание речевых инструкций о том, что и когда следует делать; составление протоколов, учебных пособий и учебников и вообще каких-нибудь текстов, а также приёмов мнемотехники.
Наконец, последнюю, наиболее совершенную стадию развития произвольного запоминания и воспроизведения характеризует создание индивидом осмысленных структур. Чтобы прочно что-нибудь запомнить, индивиду необходимо хорошо это понять, включить нечто новое в свой прежний и осознанный опыт.
Развитие эксплицитной памяти в филогенезе отражает последовательность формирования способности к произвольной деятельности: вначале это готовность к принятию внешнего принуждения, затем – внутреннее принуждение, позже – появление соответствующей установки и, наконец, сознательный контроль над процессами памяти.
6. Приёмы мнемотехники. Используются с целью интенсификации процессов памяти, в частности, при реабилитации пациентов с мнестико-интеллектуальными нарушениями. Многие из таких приёмов как бы стихийно используются людьми и известны с давних времён. Д. Херрман и С. Петро (1988) насчитали 74 метода мнемотехники, к которым достаточно часто прибегают и поныне. Эти приёмы могут быть сгруппированы следующим образом:
– локационная техника – мысленное размещение запоминаемых объектов в хорошо знакомом пространстве (в собственной квартире, в рабочем помещении, на привычной улице и т. п.);
– метод ключевых слов – основан на использовании специального заученного ряда из 10 и более слов. С каждым из этих слов индивид ассоциирует тот или иной объект из числа подлежащих запоминанию;
– метод акронимов – основан на использовании начальных букв из названий предполагаемых к запоминанию объектов (греч. akron – конечность, onyma – имя). Из этих букв составляют затем слова или такие буквы применяют для сочинений легко запоминаемых фраз;
– использование костяшек фаланг – например, для определения числа дней в том или ином месяце года;
– использование записей в дневник, календарь или записную книжку, завязывание «узелков на память», выработка привычки класть вещи на одно место, что-либо делать в строго определённом порядке. Современные технические устройства существенно расширяют такие возможности человеческой памяти. Существует опасность того, что неумеренное применение технических средств может не лучшим образом отразиться на состоянии памяти;
– использование ассоциаций запоминаемых впечатлений с какими-либо привычными объектами и выражениями с целью придать более известный смысл этим впечатлениям («кислое лицо», «задумчивый взгляд», «кряжистая фигура» и т. д.);
– объединение впечатлений в группы по какому-либо общему признаку (цвету, тяжести и др.).
7. Свойства памяти. Различают такие характеристики индивидуальной памяти:
– объём памяти – количество информации, которую способна вместить память индивида. Более или менее достоверные данные получены лишь об объёме кратковременной памяти. Объём сенсорной памяти исчислению не поддаётся. Объём долговременной памяти оценивается приблизительно в 10 23 единиц информации;
– быстродействие памяти – скорость запоминания и репродукции информации. В норме зависит от организации последней, а также от темперамента индивида. При органических процессах, депрессии и других болезненных состояниях с заторможенностью психической деятельности скорость протекания процессов памяти замедляется, при мании, некоторых видах опьянения она, напротив, увеличивается. Количественных критериев скорости течения процессов памяти не предлагается;
– показатели запоминания и репродукции – определяются числом ошибок, которые индивид демонстрирует при исследовании его памяти. Чётких количественных критериев данных показателей памяти не существует. Оценка адекватности процессов фиксации и репродукции часто бывает затруднена тем, что об исходном состоянии памяти пациента сведений чаще всего не имеется. О наличии патологии часто судят по тому, нарушена ли социальная адаптация индивида. Нерезкие нарушения памяти объективной оценке, как правило, недоступны, об этом приходится судить только со слов пациентов;
– длительность сохранения информации – известна в отношении некоторых видов сенсорной памяти, а также кратковременной памяти. Долговременная память хранит информацию в зависимости от ряда факторов: качества информации, частоты её использования, значения в жизни индивида. Некоторая часть информации хранится неопределённо длительное время.
2. Психопатология памяти
Условно различают две группы нарушений памяти: количественные и качественные.
1. Количественные нарушения памяти. Характеризуются утратой, ослаблением или болезненным обострением процессов памяти. Рассматриваются: амнезия, гипомнезия, системные амнезии и гипермнезия.
1. Амнезия (греч. a – утрата, отсутствие, mnesis – воспоминание) – утрата памяти на впечатления определённого промежутка времени или события определённого рода.
1) Фиксационная амнезия – утрата способности произвольно запоминать и воспроизводить текущие впечатления. Аналогичное состояние памяти, например, при тяжёлой умственной отсталости фиксационной амнезией не является. Непроизвольная память при фиксационной амнезии страдает в меньшей степени либо сохраняется на прежнем уровне. Память на события недавнего и отдалённого прошлого обычно не нарушается или обостряется. Пациенты с фиксационной амнезией не ориентируются во времени, в месте нахождения, обстановке и ситуации – амнестическая дезориентировка. Спустя 5-10 секунд пациенты навсегда забывают о воспринятом. Наблюдается при атрофических процессах, интоксикациях, оглушении и спутанности сознания. В случаях органических процессов память страдает необратимо, часто амнезия прогрессирует. Фиксационная амнезия – один из симптомов Корсаковского психоза наряду с явлениями полиневрита и конфабуляциями.
2) Ретроградная (ретроактивная) амнезия (от лат. retro – позади, gradior – идти) – выпадение памяти на впечатления, полученные до наступления болезненного состояния. В частности, до момента черепно-мозговой травмы. Длительность амнезируемых интервалов времени варьирует от долей секунды до месяцев и даже лет, это зависит от тяжести патологического процесса. Если способность вспоминать забытые впечатления постепенно восстанавливается, нарушение памяти обозначается термином регрессирующая ретроградная амнезия; если дефект памяти сохраняется – стационарная ретроградная амнезия, если же он нарастает – прогрессирующая ретроградная амнезия. Восстановление памяти происходит в порядке, обратном запоминанию впечатлений, то есть от прошлого к настоящему. У полиглотов лингвистическая память восстанавливается в соответствии с законом Питра: в начале вспоминается язык, усвоенный раньше других, либо тот, которым индивид пользовался наиболее часто, последним – язык, усвоенный позднее других, либо тот, которым индивид пользовался реже прочих. В. М. Бехтерев (1900) описал ретроградную периодическую амнезию – переживаемую тяжело утрату памяти на события последних суток, предшествовующие эпилептическому припадку. Аналогичное расстройство описано у пациентов, перенесших транзиторную ишемическую атаку.
3) Антероградная амнезия (от лат. anterius – прежде, до + gradior) – стойкое выпадение памяти на события, происходившие после выхода пациента из болезненного состояния с расстройством сознания. Амнезия распространяется от секунд до ряда дней, недель. Типично, что в тот период времени, на который распространяется выпадение памяти, пациенты не обнаруживают явного мнестического дефекта и неспособности ориентироваться в месте, времени, обстановке, окружающих людях, ситуации. В литературе антероградная амнезия часто отождествляется с ретроградной амнезией. Антероградная амнезия обнаруживается обычно позже и нередко совершенно случайно. Так, пациент, перенёс ушиб головного мозга с утратой сознания на несколько часов, затем травматический психоз с сумеречным помрачением сознания. По окончании последнего был госпитализирован в психиатрическую клинику, где находился в течение месяца, вёл себя адекватно, грубого дефекта памяти не выявлялось. После выписки вскоре выяснилось, что он совершенно забыл о пребывании в клинике. Спустя два месяца в беседе с врачом утверждал, что после травмы был без сознания более полутора месяцев. Подобные случаи являются основанием для гипотезы о существовании буферной памяти, срок хранения информации в которой достигает 2–3 суток. Антероградная амнезия обозначается также термином «височная амнезия»: предполагается, что её развитие связано с повреждением и дисфункцией височных структур мозга.
4) Конградная амнезия (от лат. con – совместно + gradior) – утрата способности запоминать и воспроизводить впечатления, полученные в период нарушения сознания. Амнезия может быть тотальной, как это бывает при выключении сознания, сумеречном помрачении сознания и аменции, припадках эпилепсии. При онейроиде, делирии и других нарушениях она бывает неполной. Иногда амнезия наступает некоторое время спустя после выхода из болезненного состояния – ретардированная или отставленная амнезия (лат. retardatio – замедление, задержка). В части случаев амнезия носит диссоциированный характер: забываются, к примеру, только внешние впечатления, в то же время субъективные переживания (обманы восприятия и т. п.) воспоминания могут быть достаточно полными. Последнее наблюдается обычно при онейроидном помрачении сознания. Случается, что после выхода из состояния спутанного сознания на фоне амнезии обнаруживаются отчётливые воспоминания отдельных впечатлений – феномен Моли. Так, о недавнем эпизоде эпилептического сомнамбулизма пациент сообщает: «Мне казалось, что надо было зачем-то сходить к соседям в другом подъезде дома, вроде бы мама просила меня что-то им сказать или позвать к нам. Потом я помню, как стоял у двери соседей и стучал к ним. Затем я слышал на лестнице шаги, меня окликнули по имени, и я узнал знакомого человека. Хорошо помню, как он спросил меня, что я тут делаю. Я что-то отвечал ему, говорил отдельные слова и зачем-то повторял их несколько раз. Запомнил ещё, как меня отвели к нашей квартире и открыли дверь. Наверное, после этого я лёг спать, но этого я уже не помню. Утром, когда проснулся и, вспоминая всё это, я понял, что опять лунатил, будто был в каком-то полусне». Выпадение памяти последнего типа некоторыми исследователями рассматривается как «облегчённая амнезия» и обозначается термином «лакунарная амнезия» (лат. lacuna – яма, углубление).
5) Прогрессирующая амнезия – нарастающее по закону Рибо опустошение памяти: начиная от свежих впечатлений по направлению ко всё более отдалённым, от разрозненных воспоминаний – ко всё более связным, структурированным и от менее автоматизированных воспоминаний – ко всё более привычным и автоматизированным. На первом этапе развития амнезии теряется способность запоминать и воспроизводить текущие впечатления, на втором – полученные до развития болезненного состояния. В связи с этим возникает феномен прогрессирующей регрессии, как бы мнимого омоложения: пациенты последовательно уменьшают свой возраст вплоть до детского, забывая всё, что было с ними до этого. Они не узнают себя на недавних фотографиях, не узнают своё настоящее отражение в зеркале – соответственно симптом фотографии и симптом зеркала. Не узнают также своих близких и вообще всего того, что происходило в забытый период времени. В последнюю очередь теряются двигательная и эмоциональная память. Это типично для старческой деменции.
6) Эпизодическая амнезия – выпадение из памяти разных по продолжительности эпизодов происшедшего как недавнего, так и отдалённого прошлого, не связанное с определёнными органическими или психогенными факторами. В литературе не упоминается. Иллюстрации. 1. Пациент сообщает: «Год назад я перегонял кран из Иркутска в Ангарск. Проехал где-то 5–6 часов. Помню, как собирался ехать, помню начало пути. Потом я вдруг как бы очнулся и с удивлением узнал, что нахожусь уже далеко от Иркутска. Совершенно не помнил, как это я проехал так далеко. Испугался, не случилось ли чего в пути, остановился. Пошёл выяснять у проезжавших водителей, не видели ли они аварии, не задавило ли кого автокраном. После этого долго переживал и следил за сообщениями происшествий на этой дороге». 2. Больная рассказывает: «Я помню, что мы с мужем поссорились, мне захотелось убежать из дома. В себя я пришла только в Новосибирске в тот момент, когда подходила к гостинице. Обнаружила, что у меня пропали кое-какие вещи и кошелек, где были документы, деньги и, кажется, обратный авиабилет до Иркутска. Подобное со мной случалось и ранее, из памяти улетучивались по 2–3 часа, а тут, думаю, прошло не менее 10 часов». Данный эпизод напоминает истерическую фугу, но против этого говорит то, что в памяти сохранилась ссора с мужем, которую она должна бы забыть. 3. Пациент сообщает: несколько раз он совершенно забывал, как доезжал на работу, а иногда и то, что там делал: «Помню, как выезжаю из гаража, а что происходит дальше, ничего не помню. Начинаю вспоминать лишь с того момента, как я подъезжаю к месту работы. Стал бояться ездить в машине один, беру теперь попутчиков. С ними спокойнее и не бывает провалов памяти. Несколько раз было так: я заключаю договор на поставку товаров в СИЗО. На это уходит до 3–4 часов, а то и более, – пока договоримся, оформим документы, подпишем и т. д. Затем я всё это забываю. Думаю, надо бы заключить договор, открываю стол, а там он лежит уже готовый. Как всё это происходило, не помню. Прямо спросить неудобно, сами понимаете, да и нельзя, я ведь служу в органах. Стараюсь разузнать окольными путями. Но даже когда мне расскажут, вспомнить всё равно не могу. Хорошо ещё, что, по рассказам знакомых, в это время не делаю и не говорю что-то ненормальное». 4. Некоторые пациенты подобные выпадения памяти обнаруживают совершенно случайно. Так, больная сообщает: когда её сестра рассказывает о событиях совместного прошлого, «я некоторых вещей не могу вспомнить, будто их совсем не было. О таких провалах памяти я и не догадывалась. Мне кажется, я не могла бы такого забыть».
К эпизодической амнезии относится и прагматамнезия – амнезия недавно совершённых действий (греч. pragme – дело, действие, вещь, предмет). Иллюстрации: 1. «Говорила вчера по телефону с мамой и совершенно об этом забыла. Если бы мама не сказала мне о разговоре, я ничего о нём и не знала бы». 2. «Встречалась на днях с подругой. Договорились с ней на выходные сходить на остров «Юность» позагорать. Решили, кто что возьмёт с собой. Знакомая позвонила мне в этот день, спросила, почему я не пришла. А я и не вспомнила о разговоре с ней, память как отшибло». 3. «Заходила в магазин, купила, что надо. Потом опять собралась за этими покупками. Не попадись они мне на глаза, я купила бы их второй раз. Как я была в магазине, как покупала, как вернулась домой, – совершенно не помню». «Написала письмо, отправила, а потом забыла, как и что писала, как отправляла. Муж остановил меня, когда я хотела опять писать, он сказал, что я это уже делала». Прагматамнезия иногда встречается у пациентов с навязчивыми явлениями – проверками уже сделанного ими. Например, выходя из дому, они не могут отчётливо вспомнить, выключили они газ или свет, заперли дверь на замок или только намеревались это сделать, и даже неоднократные самопроверки их не успокаивают. Иногда им кажется, что они хотели это сделать, но, отвлёкшись, забыли. Нечто подобное эпизодической амнезии встречается у здоровых лиц, когда они машинально что-то делают, думая в это время о чём-то другом.
7) Постсомническая амнезия – выпадение памяти, связанное с нарушениями сна. Пациент сообщает: «Утром просыпаюсь и обнаруживаю, что местами хорошо помню, что было накануне, а местами не помню ровно ничего, будто стёрлось всё из памяти. Когда мне рассказывают, что было или что я делал и говорил, всё равно не могу вспомнить, как будто ничего и не было. Как после пьянки, когда что-то забываешь. Но я ничего в этот день не пил, это я точно помню. А иногда бывает так, что я вспоминаю вчерашнее, только мне кажется, что это было очень давно». Описание данной амнезии в литературе отсутствует.
8) Алкогольная амнезия – неспособность пациентов с алкогольной зависимостью вспомнить, что происходило во время их опьянения. Они могут знать, что как пьяными пытались запомнить происходящее, это помогает. Иллюстрация: «Помню, как выпил 2 или 3 рюмки. И всё, дальше как отрубило, ничего не помню, хоть убей. Друзья говорили, что мы сначала пили у меня, потом ездили к знакомому, пили у него. Там были женщины, оттуда с ними подались в ресторан. Пили и там, сидели часа 2 или 3. Я, рассказывают, танцевал с какой-то девицей, объяснялся ей в любви, поругался с каким-то мужиком, мы дрались, нас разнимали. Не могу в это поверить, неужели это были. Со стороны, говорили мне, я не был в это время сильно пьян, правда, меня развезло к концу, домой меня тащили волоком». Развитие алкогольной амнезии связано, предположительно, с выраженным диссоциативным нарушением идентичности в опьянении. Известны случаи, когда пациенты с алкоголизмом лишь в опьянении могут вспомнить, что они делали в предыдущем эксцессе, – феномен разрывной памяти Э. Гудвина. Например, пациент трезвым не может вспомнить, куда в опьянении он спрятал деньги или бутылку. Лишь выпив, он это вспоминает. Иногда встречаются пациенты с аналогичным феноменом, но выраженным в отношении навыков. Так, пациент в опьянении относительно неплохо играет на гитаре, а в трезвом состоянии он этот навык забывает. Предвестником алкогольной амнезии являются алкогольные палимпсесты (греч. palimpseston (biblion) – вновь соскобленная (книга)) – выпадение из памяти отдельных впечатлений периода опьянения. Обычно пациенты самостоятельно обнаруживают такие пробелы памяти.
9) Алкогольная амнезия отличается от амнезии опьянения индивидов, не страдающих алкогольной зависимостью. Амнезия опьянения – выпадение памяти на период токсического оглушения сознания. Возникает после употребления чрезмерной дозы алкоголя, является разновидностью конградной амнезии.
10) Транзиторные амнестические эпизоды – провалы памяти на недавние события у лиц старше 45 лет события. Полагают, что они обусловлены приступами ишемии в области лимбических структур (Frank, 1981). В отечественной литературе расстройство известно под другим названием: транзиторная глобальная амнезия (Завилянский и др., 1989). Впервые описаны M.B.Bender (1956). См. также ретроградную периодическую амнезию В. М. Бехтерева.
11) Детская или инфантильная амнезия – неспособность большинства индивидов вспомнить впечатления, имевшие место в первые 3–4 года жизни. Нормальное, не имеющее объяснения явление. Возможно, она связана с незрелостью эксплицитной памяти. Отклонением является амнезия, распространяющаяся на более длительные сроки, – на первые 5–6 лет и более. Это указывает на оставание интеллектуального развития.
12) Интоксикационная амнезия – выпадение памяти, связанное с острой интоксикацией (алкоголем, барбитуратами, наркотиками, другими седатиками). Разновидность конградной амнезии.
13) Амнезия источника – выпадение памяти на источник полученной информации. Расстройство не имеет чётких границ с нормой – об источниках большей части информации, особенно полученной в далёком прошлом, забывают едва ли не все индивиды.
14) Аффектогенная амнезия – тотальное выпадение памяти на период патологического аффекта. Разновидность конградной амнезии. При физиологическом аффекте воспоминания неполны, неточны, однако собственно амнезии не наблюдается.
15) Постгипнотическая амнезия – выпадение памяти на период гипнотического транса. Наблюдается в двух вариантах. Первый характеризует нарушение сознания и самовосприятия, возникающее в состоянии глубокого гипнотического сна (по В. М. Бехтереву) или сомнамбулизма (по А. Форелю). Выпадение памяти не связано с внушением, является разновидностью конградной амнезии. Второй вариант амнезии вызван влиянием внушения в состоянии гипноза.