Психиатрия

3. Нарушения операционной стороны мышления

1) Нарушения операции анализа. Проявляются неспособностью или утратой способности выделять в некоем целом составляющие его элементы. Нормальным аналогом нарушения является детский синкретизм. Например, предмет и его название для ребёнка слиты в одно целое. Семья для ребёнка есть та единица, по образу которой он воспринимает другие группы объектов. Рассматривая сидящих на ветке воробьёв, он делит и их на соответствующие единицы: папа, мама, их сыночек. Семья является для него основой ощущения стабильности и безопасности окружающего мира. Утрата, уход кого-то из членов семьи, рождение нового ребёнка или появление отчима, матери может быть очень болезненной для детей. Например, мальчик трёх лет после похорон бабушки скучает без неё. Он говорит, что летом он её «откопает» и всё станет на своё место, как было ранее. При умственной отсталости аналитическая способность не развивается в достаточной мере и даже у взрослых пациентов даже при дебильности остаётся на детско-подростковом уровне. При органическом снижении уровня мышления тенденция к синкретизму усиливается. Пациенты теряют, например, способность различать вариации в отношении к себе со стороны окружающих, лишаются возможности дифференцировать социальные ситуации, отождествляют их или различают без должного основания. Так, они могут быть излишне доверчивыми и им нравятся обходительные люди, не замечая того, что скрывается за вежливым отношением. Ревнивый пациент всё большее число ситуаций рассматривает как основание для его подозрений, он не выделяет отличий, позволяющих их дифференцировать.

Синкретизм составляет основу описанного Е. Блейлером симптома коротких ассоциаций. «Явление это состоит в том, что количество имеющихся в распоряжении понятий уменьшено и ход мыслей всегда завершён, очень короток». Пациенты с этим нарушением в беседе обычно ограничиваются неразвёрнутыми, часто односложными ответами. Вот как выглядит такая беседа. «Как вы себя чувствуете? – Голова. – Что у вас с головой? – Давление. – Какое давление? – Разрывается. – Как это разрывается? – Сзади. – Как это разрывается сзади? – Давление. – Вы пьёте лекарства от головной боли? – Да. – А что пьёте? – Таблетки. – Какие таблетки? – Жёлтые. – А что ещё вас беспокоит? – Кошмары. – Что за кошмары? – Во сне» и т. д. Е. Блейлер полагает, что данный симптом относится «большей частью непосредственно к шизофрении» и характеризует «некоторые состояния оглушённости при шизофрении». Нечто подобное может наблюдаться, указывает он, при депрессивном торможении ассоциаций, а также «при органических психозах, эпилептических исключительных состояниях, в лёгком сопоре разного рода».

Противоположным является симптом избыточных ассоциаций, при котором анализ протекает как бы без контроля со стороны других умственных действий. В частности, без абстрагирования, без отсеивания несущественных сторон явления. Так, пациент с шизофренией в ответ на просьбу назвать признаки реки приводит такой их перечень: вода, русло, водоросли, рыбы, лягушки, змеи, простейшие одноклеточные, разные другие живые существа, песок, ил, щебёнка, течение, волны, рыбаки, крючки, червячки, направление течения, устье… В этом перечне значатся не только важные, но и второстепенные, а также не имеющие отношения к делу признаки. Аналогичное явление нередко встречается и в норме, например, в выпусках новостей в СМИ. Так, сообщается: «Кремль сожалеет, что европейский вещательный союз не обеспечил участие на Евровидении певицы из России». И сразу же: «В Новосибирске задержан убийца 17 женщин», о чём Кремль не сожалеет.

Анализ может быть нарушен так, что при выполнении задания выделяются преимущественно случайные признаки объекта – симптом побочных ассоциаций. Операция анализа при этом выполняется так, будто существенные признаки объекта теряют для пациента всякий смысл. Так, он выделяет такие свойства реки: прохлада, повышенная влажность, рябь, водоросли, камни на берегу и на дне, лодки, сети, изгибы, живность, пляж и т. п. В жалобах на самочувствие игнорирует то, что может быть действительно важно: «дергается веко… слипаются ресницы… я не могу долго стоять на солнце… я жую левой стороной, а не правой… я не могу долго смотреть на солнце… при ходьбе я не ступаю на пятки… потрясывает в мизинце… я раскачиваю зуб кончиком языка… не могу носить майку… не могу стоять на цыпочках, у меня слезится на ветру глаз… слипаются пальцы на ногах… не могу носить что-нибудь в правом кармане… не могу спать на левом боку… быстро растут ногти на средних пальцах… не могу долго сидеть на корточках… не выношу, когда шуршит бумага… не люблю писать карандашом… неприятно стоять на одной ноге… сваливаются с ног тапочки… боюсь щекотки… не могу думать в горизонтальном положении» и т. п. Столь странные жалобы с указанием преимущественно случайных либо не имеющих отношения к расстройству признаков большей частью предъявляют повидимому, аутичные пациенты, утратившие чувство реального.

2) Нарушения операции сравнения. Это неспособностью выявлять черты сходства и различия в сравниваемых объектах, а также делать на этом основании определённые выводы. Особенно важно, что сравнение объектов нередко проводится без учёта их релевантных или атрибутивных, то есть неотъемлемых признаков (англ. relevant – уместный, относящийся к делу; лат. atributum – данное, предписанное). Так, сравнивая своё настоящее самочувствие с тем, каким оно было до начала терапии, пациент не находит между ними какого-либо отличия либо упоминает о второстепенных изменениях, не замечая того, что объективно в его состоянии налицо значительная динамика. Не понимает также, в какую сторону развиваются отношения в его семье даже на той фазе, когда она находится уже на грани распада, – ему по-прежнему кажется, что ничего в сущности не изменилось. Или считает, что раньше ему жилось много хуже, чем теперь, поскольку у него есть инвалидность и меньше денег уходит на лекарство. В последнем случае он принимает во внимание только одно и далеко не самое важное отличие, ситуацию в целом он не различает, как он сделал бы ранее. В клинической практике способность сравнивать исследуется по-разному. Чаще всего достаточно бывает беседы, где пациенту приходится сравнивать разные жизненные его ситуации. Иногда возникает необходимость специального изучения способности к сравнению.

Одним из методов является попарное сравнение понятий с целью выявить различия между ними. В частности, для изучения могут быть пригодными три группы попарных понятий, представленные в порядке возрастания сложности задания. Первая группа включает следующие пары: соль-сахар, круг-шар, комната-квартира, пища-еда, простуда-кашель, овощи-фрукты, озеро-пруд, лес-сад, поле-огород, камень-кирпич, молния-гроза, сено-солома, река-озеро, заяц-кролик, вода-лёд, дождь-снег. Вторая группа составлена из пар более отвлечённых понятий: беда-горе, смелость-мужество, страх-тревога, крайний-последний, высокий-длинный, звезда-планета, обида-самообвинение, путь-дорога, страна-государство, темп-ритм, терпение-терпимость, равнодушие-хладнокровие, мёртвый-неживой, настойчивый-упрямый, вежливый-добрый, сердитый-злой, смех-веселье, скупость-бережливость. Третью группу образуют пары весьма отвлечённых понятий: число-цифра, красивый-привлекательный, самолюбие-самоуважение, ум-разум, вера-религия, речь-язык, мораль-право, правда-истина, честь-долг, ценность-стоимость, труд-работа, ирония-юмор, искусство-творчество, смысл-значение, радость-счастье, ложь-обман, эмоция-чувство, гнев-ярость, сообразительность-мудрость. Задания второй и особенно третьей групп целесообразно предлагать лишь пациентам с высоким образованием, так как простые задания некоторым из них могут показаться обидными.

По ответам пациентов можно видеть, что они используют при сравнении разные признаки: от случайных и формальных до атрибутивных. При исследовании больных шизофренией обычно выявляется тенденция к разноплановому мышлению. Пациенты могут, во-первых, успешно справляться с весьма сложными заданиями и в то же время испытывать значительные затруднения при выполнении более простых – симптом несоразмерности сравнения. Во-вторых, такие пациенты нередко принимают во внимание самые разные признаки, как бы уравнивая их в своём значении – симптом выравнивания сравнения. Так, они охотно прибегают к наглядным признакам (например, озеро – «круглое», река – «продолговатая»; камень – «круглый», кирпич – «квадратный»), к формальным признакам («в слове «ум» две буквы, в слове «разум» – пять»), к случайным признакам («в озере есть кувшинки, в реке их нет»), к скрытым признакам («река куда-то впадает, а озеро нет»), к операциональным признакам («на реке можно строить гидростанцию, на озере нет»), а также к более или менее релевантным признакам («правда у каждого своя, истина одинакова для всех»), не отдавая при этом никаким из них особого предпочтения. Оба упомянутых симптома характеризуют и другие операциональные нарушения у пациентов с шизофренией. В-третьих, больные шизофренией часто упускают из виду социальные аспекты сравниваемых объектов («камень состоит из горных пород, а кирпич – из песка и глины»), что связано, вероятно, с социальной отгороженностью больных, в частности с аутизмом. В-четвёртых, больные могут использовать один вид признака для одного понятия и совсем другой – для второго («камень круглый, он на земле валяется, а из кирпичей строят дома»), что отражает, по-видимому, факт диссоциации их личности и мотивационных нарушений.

Пациенты с органическим снижением уровня мышления отличаются тем, что, во-первых, они справляются с заданиями тем хуже, чем последние сложнее, то есть более отдалены от наглядности и ручных навыков. Во-вторых, они явно предпочитают наглядные и операциональные признаки всем остальным («звезда на кокарде, а планета на небе», «из кирпича делают дома, а из камня можно сложить только ограду»). В-третьих, в заданиях, с которыми они не справляются, они не видят различий между понятиями и обычно их отождествляют, чего пациенты с шизофренией чаще всего не делают.

При умственной отсталости обычно отождествляются и самые простые понятия, если же они различаются, то не по существу, а лишь по каким-то наглядным признакам.

Пациенты с алекситимией (неспособные вербализовать свои душевные состояния), наибольшие затруднения испытывают при сравнении понятий, включающих эмоциональные и экспрессивные качества (греч. а – приставка отрицания, lexis – речь, thymos – душа, чувство, настроение). Так, они не различают эмоций и внешних их проявлений, отождествляя, к пример, печаль и плач; не находят отличий между разными эмоциями (например, тревогой и страхом) и обычно затрудняются в описании свойств своего характера.

При исследовании здоровых индивидов в экспертной практике, например при жёстком профессиональном отборе, нередко выясняется, что очень многие испытуемые со средним и даже высшим образованием при сравнении понятий второй и тем более третьей групп показывают столь удручающие результаты, что это наводит на предположение о социально-педагогической запущенности, то есть пограничной умственной отсталости, вызванной низким качеством образования.

3) Нарушения операции обобщения. Проявляются неспособностью формировать общие понятия и суждения, то есть составлять группы объектов с однородными признаками, характеризующими релевантные свойства этих объектов. Так, дети образуют группы, руководствуясь лишь сенсорными признаками, например, цветом, вкусом или размером. Таким же образом может осуществляться обобщение при умственной отсталости или деменции. В иных случаях пациенты используют не только наглядные, но также другие признаки. О состоянии способности к обобщению можно получить некоторое представление в ходе беседы с пациентом. Так, в ответ на просьбу сообщить жалобы на самочувствие пациент перечисляет некоторые признаки болезни, но вместе с тем включает в текст сообщения и свои соображения о том, что он думает о том или ином симптоме, а заодно и о том, что говорили ему о его болезни другие врачи. Иными словами, он создаёт разнородную группу объектов, как бы соскальзывая со стержня основной задачи.

Для изучения способности к обобщению может быть полезно специальное исследование. Пациенту предлагают, например, выполнить серию заданий и цель найти общее или объединяющее название для группы объектов. Приведём три группы таких заданий в порядке усложнения степени их сложности. Первая группа такова: хлеб, мясо, сыр; слесарь, адвокат, врач; чашка, кружка, тарелка; сапог, ботинок, валенок; щука, окунь, карась; стол, стул, шкаф; вторник, среда, суббота; ведро, бочка, бутылка; часы, линейка, весы. Вторую группу составляют более сложные задания: глаз, ухо, нос; река, лужа, океан; палатка, дворец, дом; свеча, фонарь, костёр; звезда, комета, метеор; дерево, водоросли, кустарник; кашель, чихание, насморк; секунда, метр, тонна; сутки, месяц, год; печаль, радость, страх. Третью группу образуют самые сложные задания: лес, болото, река; бензин, сок, слюна; коляска, лыжи, самолёт; руда, нефть, глина; микроб, цветок, человек; жесты, мимика, позы; любовь, ненависть, ревность; трудолюбие, великодушие, общительность; буква, цифра, улыбка; машина, гвозди, спички; смех, плач, стон.

При достаточно хорошо развитой способности к обобщению пациенты успешно выполняют и самые сложные задания. При умственной отсталости (дебильности) и слабоумии пациентам доступны лишь некоторые задания первой группы. При пограничной умственной отсталости верно выполняются задания первой и отчасти второй групп. Пациенты при этом охотно принимают помощь, работают с интересом, проявляют признаки сомнения в правильности своих решений. При депрессии пациенты работают медленно и сильно затрудняются в выборе точных выражений. Пациенты в состоянии мании действуют быстро, много при этом говорят, не исправляют своих ошибок, замечая их, и в целом показывают более низкие результаты, нежели обычно (за счёт ошибок в простых задачах). При органическом снижении умственной активности число ошибок прямо зависит от сложности задания. При лёгком снижении пациентам доступны задания и третьей группы, при умеренном снижении – и второй, при значительном снижении они справляются только с заданиями первой группы. При этом темп работы пациентов замедлен, пациенты думают «вслух», они многословны и обычно объединяют объекты по наглядным, ручным и операциональным признакам («слесарь забыл прикрутить гайку, лётчик разбился, а врач не успел ему помочь»). При шизофрении качество обобщения может не зависеть от сложности задания. Наряду с существенными при этом часто используются случайные, формальные или слишком отвлечённые обобщающие признаки («неорганические соединения», «экологические термины», «взаимодействующие системы», «относятся к закону о переходе количества в качество»).

О снижении уровня обобщения в целом свидетельствует тенденция к смещению ответов в сторону более низкого уровня. Так, при нерезком снижении заметно тяготение к ситуативным ответам («это признаки болезни, может быть, заразной», вместо «это симптомы разных болезней»). При умеренном снижении предпочитаются операциональные признаки («простуда, хорошо бы перцовочки накатить, грамм этак двести»). Выраженное снижение проявится опорой на наглядные признаки («недомогание, человек плохо себя чувствует»).

Делать окончательный вывод о снижении уровня обобщения следует с осторожностью. Во-первых, потому, что в реальной ситуации в силу более высокой мотивации индивид может обобщать значительно лучше, нежели в условиях эксперимента. Во-вторых, часто бывает неизвестно, какими были операциональные возможности до психического расстройства. Кроме того, снижение операционального уровня может происходить по другим, нередко преходящим причинам (переутомление, подавленность, адинамия).

4) Нарушения операции абстрагирования. Проявляются неспособностью выделять существенные признаки и отвлекаться от второстепенных признаков. Чаще встречается чрезмерная детализация мышления. При этом главное содержание мысли не отделяется от подробностей и коннотаций (от лат. con – вместе, noto – отмечаю, обозначаю), речь теряет краткость, точность и уместность. Чрезмерная детализация мышления может иметь разные причины. Иногда причины выявляются специальной проверкой способности к абстрагированию – с помощью метода исключения лишнего. Из группы предъявленных объектов пациенту следут исключить какой-то один объект. Приведём три возрастающие по сложности группы заданий. Первая: диван, кровать, стол, ваза; кашель, боли, мокрота, грипп; шапка, пальто, костюм, галстук; кошка, рысь, собака, корова; танкист, лётчик, солдат, сапёр; хлеб, зерно, каша, борщ; водка, пиво, самогон, коньяк; врач, юрист, шахтёр, рабочий. Вторая: красный, жёлтый, зелёный, белый; море, река, озеро, пруд; крест, квадрат, круг, шар; мысль, чувство, желание, действие; три, два, четыре, сто; утюг, камень, дерево, скала; рабочий, крестьянин, капиталист, профессия пациента; вор, насильник, убийца, преступник; психолог, психиатр, терапевт, хирург. Третья: понятие, слово, цифра, рисунок; минута, час, полдень, неделя; голова, грудь, мозг, живот; немец, бурят, татарин, американец; Азия, Россия, Европа, Африка; кислород, азот, водород, углекислый газ; длина, высота, ширина, величина; улыбка, смех, хохот, веселье; скрытность, жадность, общительность, печаль.

При выраженной умственной отсталости и слабоумии пациенты не справляются и с заданиями первой группы. При органическом снижении уровня абстрагирования пациенты совершают операцию исключения, опираясь на наглядные, ручные, операциональные и ситуативные признаки: «Галстук узкий и длинный, и я не умею его вязать… Галстук можно и не носить, он не греет, а без всего другого не обойтись… Галстук – не одежда, он указывает на культурный статус. Говорят даже, что он удавка империалиста». Реже встречается такой ответ: «Галстук – это предмет личного обихода». При шизофрении предпочитаются наглядные, случайные, формальные, латентные признаки: «Море лишнее, оно самое большое по размерам… Лишний пруд, берега у него заболочены… Лишнее озеро, в этом слове пять букв, в остальных – по четыре… Лишнее море, в нём солёная вода». Алкоголику трудно выбрать лишний спиртной напиток: «Может быть, пиво, но иногда и оно лучше».

При нарушениях абстрагирования особенно затруднена идентификация логических отношений. Например, можно попросить пациента в правой части уравнения найти логическое отношение, представленное в левой его части. Уравнение таково: лес/дерево – почва/песок, ветер/пыль, деревья/сосна. Пациенты с органическим снижением мышления крайне редко справляются с таким заданием, а если и дают определённый ответ, то знак равенства обычно ставят с последней парой. Из пациентов правильно могут выполнить задания, пожалуй, только больные шизофренией. Это может указывать на то, что в периоды мобилизации функциональных возможностей абстрагирование может осуществляться на достаточно высоком уровне.

Все умственные операции пациенты в зависимости от того, какие признаки или свойства объектов и явлений они считают адекватными. Так, на уровне наглядно-действенного мышления предпочитаются наглядные, сенсорные признаки объектов (цвет, вкус, форма, величина и др.), указывается на ручные действия с предъявленными объектами («кирпич можно разбить, а камень нет», «воду можно пить, а лёд – только раскусить», «фрукты сладкие, а овощи нет»). На уровне наглядно-образного мышления высказывются признаки смежности, а также операциональные признаки («овощи садят в грядках, а фрукты собирают на дереве», «волк в лесу живёт, а собака – во дворе», «из кирпича можно строить, а из камня нет», «если есть кровать, то зачем диван, спать есть на чём»). Последние признаки наглядно демонстрируют, в частности, пациенты с амнестической афазией: они могут сказать или показать, для чего нужен этот предмет либо что можно им сделать. На уровне образного мышления предпочитаются ситуативные признаки, а также их связи с эмоциями («можно пруд исключить, он искусственный, а можно и реку, в ней проточная вода», «можно белый цвет исключить потому, что он состоит из смеси разных других цветов, а можно это сделать и потому, что его нет в светофоре», «исключить нужно капиталиста, честных капиталистов не бывает, но верно и то, что лишней тут является профессия»). Ответы пациентов широко варьируют обстоятельствам, в зависимости от того, какой момент кажется им более адекватным. Актуализация концептуального мышления порождает более или менее релевантные признаки («камень – это природный объект, кирпич – объект материальной культуры», «море, озеро, пруд, река – это водоёмы, из них только пруд является рукотворным»).

Одновременно с этим звучит вовлечённость той или иной формы мышления. Так, при аутистическом мышлении предпочитаются случайные, формальные, скрытые или латентные признаки («река отличается от озера тем, что в ней бывают воронки», «река отличается от озера конфигурацией водного зеркала», «река отличается от озера тем, что в ней велики запасы энергии»). При преобладации эгоцентрического мышления игнорируются социальные аспекты объектов («озеро от пруда отличается тем, что вода в пруде медленно, но движется»). Включение пралогического мышления может преобладать признаками тождества и сходство принимать за идентичность («тут никого нельзя исключить, кошка, собака, рысь и корова – все они животные»).

Обращает на себя внимание то, что чаще здоровые индивиды адекватно используют имеющиеся у них мыслительные структуры. Например, для решения практической задачи – практическое мышление, теоретической – абстрактное и т. п. Пациенты с органической патологией ограничены в выборе за счёт наглядно-образного и наглядно-действенного мышления. Их выбор признаков носит однообразный, ригидный характер. Совсем иная картина наблюдается у больных шизофренией. Мыслительные структуры пациентов включаются как бы хаотически, непредсказуемо и неуместно. Так, при решении сугубо конкретной задачи может включаться концептуальное мышление («река от озера отличается площадью зеркальной поверхности») и, напротив, вместо абстрактного мышления актуализируется практическое («работа отличается от труда тем, что слесарь, к примеру, должен уметь пилить и шлифовать металл»).

Пациенты с шизофренией обнаруживают иногда склонность к псевдоабстрагированию, опираясь в своих суждениях на словесно-логические, а не на объективные характеристики явления. Это, в частности, симптом патологического полисемантизма (Лебединский, 1938), или, иными словами, склонность идентифицировать явление по семантике обозначающих его слов. Так, пациентка считает себя душевнобольной на том основании, что её «душа болит за всех». Пациент не соглашается с тем, что он холерик, так как в слове «холерик» есть упоминание о холере. В наблюдении В. М. Блейхера (1989) пациент разграничивает психиатрических и соматических больных, указывая, что последние являются «детьми одной матери – они соматические». Или пациент говорит, что он не болен, «так как в слове «больной» есть напоминание о боли, а у меня ничего не болит».