Психиатрия

Склонность к псевдоабстрагированию может проявляться и в том, что пациенты дробят символы на составляющие их элементы, отвлекаясь от значения этого символа, – симптом диссоциации символов. Так, больная говорит, что «временами она теряет способность понимать прочитанное. Предложения текста, – поясняет она, – распадаются на отдельные слова, а слова дробятся на буквы. И я перестаю соображать, о чём я читаю». Некоторые пациенты приобретают способность «расшифровывать» некие скрытые ранее значения символов. Иногда, напротив, символы как бы сливаются друг с другом, так что образуется новый символ со смешанным значением. Н. Гоголь в «Записках сумасшедшего» шаг за шагом описывает историю помешательства своего героя. К концу рассказа у больного появляются слияния символов: «Мартабря 86 число. Между ночью и днём». Позднее Е. Блейлер назовёт это явление сгущением и в качестве иллюстрации приведёт такое высказывание пациента: «Господь Бог – это корабль пустыни». В этой фразе, считает Е. Блейлер, воедино сплелись мысль из Библии, а также представления о пустыне и верблюде.

5) Нарушения операции синтеза. Проявляются неспособностью создавать целостную картину происходящего. Необходимым условием синтеза является наличие и адекватное функционирование структур мышления, объединяющих впечатления и мысли в нечто законченное. Амнезия таких структур (при деменции, Корсаковском психозе) приводит к тому, что впечатления и мысли остаются разрозненными. Нарушается способность понимать значение каких-либо ситуаций, хотя пациент может правильно описать отдельные впечатления и последовательность их смены. Особенно часто это расстройство встречается при шизофрении – ситуационные слабоумие.

Так, в ответ на просьбу рассказать о причинах поступления в больницу пациент сообщает: «Я был дома, сидел на кухне. В дверь постучали. Дверь открыла женщина, она живёт вместе со мной. В комнату вошли четверо мужчин. Трое были в белых халатах, один – в форме милиционера. Один из мужчин в халате сел на стул, я сидел напротив него. Он задавал мне вопросы, я отвечал. Потом он сказал мне: «Одевайся, поедешь с нами». Я спросил, куда. Мне ответили, что на обследование. Женщина плакала. Я оделся, мы пошли. Двое мужчин в халатах шли впереди, двое – сзади. На дворе стояла белая машина с красным крестом. Меня посадили в кресло сзади, рядом сели трое, один человек сел к водителю. Потом мы приехали сюда, на бульвар Гагарина. Меня завели в комнату, посадили у стола. Женщина спрашивала меня, я отвечал, она писала. Затем меня помыли, переодели и привели в это отделение на третьем этаже». Впечатлений у пациента достаточно, но пациент их не объединяет в силу выпадения операции синтеза.

Данный тип нарушения мышления обозначается также терминами тангенциальное, регистрирующее мышление. Так, сообщая о своём самочувствии, пациент рассказывает о том, у каких врачей он побывал, что они ему говорили, к кому направляли, какие анализы делали, где и чем он лечился, какие диагнозы ставили, ничего не сообщая при этом по существу вопроса. В другом варианте расстройства преобладают констатации собственных переживаний и мыслей по тому или иному поводу, но и в этом случае упускается из виду главная тема сообщения. Аналогичные описания встречаются у представителей бихевиоризма, когда они сообщают о поведении человека.

Нарушение синтеза может проявляться также тем, что различные впечатления объединяются на основе заведомо ложной когнитивной структуры. В качестве примера можно указать на систематизированный бред, когда разные события объединяются в одно целое. Нередко случается и так, что синтез осуществляется в условиях одновременной актуализации ряда различных когнитивных структур. Так, больная шизофренией воспринимает происходящее на консилиуме то как «допрос», то как «интервью журналистам», то как «дружескую беседу с приятными молодыми людьми», при этом с некоторыми из них она откровенно кокетничает. Пациентам с органическим снижением более свойственен дефицит когнитивных структур, а также ослабление способности менять последние по мере необходимости.

По этой причине некоторые ситуации больные понимают достаточно хорошо, другие не понимают вовсе, а нередко какую-то новую ситуацию они воспринимают неправильно и в силу персеверации объединяют впечатления по образцу предыдущей ситуации. Весьма значительными могут быть нарушения синтеза в связи с аффективными нарушениями. Так, восприятие жизненной ситуации у пациентов с манией и депрессией кардинально меняется по мере колебаний аффекта. Например, пациент с утренней депрессией до обеда чувствует себя глубоко несчастным и воспринимает всё, как пессимист, но вечером, с наступлением гипомании, он ощущает себя вполне благополучно и рассматривает случившееся, как оптимист.

Клиническая оценка состояния синтеза может быть дополнена данными психологического исследования. С этой целью следует предложить пациенту выполнить задание, в котором ему предстоит смоделировать некую ситуацию по нескольким обозначающим её словам и вслух сказать о ней. Приведём три возрастающие по степени сложности группы заданий. Первая: гром, молния, ветер, дождь; море, катер, сети, рыба; собаки, волки, олени, чумы; войска, сражения, погибшие, герои; кражи, лживость, шприцы, тюрьма. Вторая: мужчина, женщина, цветы, долгие взгляды; книга, ручка, настольная лампа, бумага; пьянство, скандалы, ревность, развод; краски, кисти, полотно, замысел; завод, ночь, забор, трубы. Третья: женщина, бригада, лом, ботинки; ложка, звезда, скрепка, пуля; туча, стул, портрет, дорога; руль, эгоизм, внук, болезнь.

При умственной отсталости и деменции пациентам трудно понять смысл задания. Если они считают, что поняли его, то выполнить обычно не могут даже в части лёгких заданий. Бредовые пациенты нередко представляют ситуации, созвучные с содержанием их бреда. Например: «Тут какой-то тип пишет по ночам кляузы, чтобы кого-то ошельмовать. Про меня тоже распускают разные слухи». Или: «Мужчина соблазняет женщину, чтобы она изменила мужу». Некоторые пациенты, в особенности с антисоциальными наклонностями, обнаруживают криминальные тенденции. Например: «По ночам через дыру в заборе воруют с завода трубы». Или: «Если в море хватает рыбы, то с катером и сетями можно срубить хорошее бабло». Алкоголик может сказать иначе, к примеру, так: «Бухарики попадали с катера в море, плакали их сети, рыба и подружки. Знаю я такой случай».

Маниакальные пациенты проявляют иногда немалую изобретательность и по-своему, с юмором и анекдотами справляются при этом и с самыми сложными заданиями. Например, вот рассказ на группу объектов «бригада, лом, женщина, ботинок»: «Раз копали мы с бригадой могилу, возились до темноты, пришлось долбить ломом. Сели передохнуть, выпили, показалось мало. Пошли в кабак, взяли пару бутылок, идём обратно. В это время на кладбище проснулась бичиха, она тащилась домой и свалилась в нашу могилу. Как услышала нас, притаилась. Мы стали разливать водку, чокаться, а она и говорит: «И мне оставьте, помираю». Со страху мы так рванули с кладбища, что побросали инструменты, а я даже ботинок потерял». Или: «На портрете нарисованы дорога, туча и пустой стул. Это на нём дамочка сидела, сейчас она ушла за своей шавкой, которая путается где-то с кобелем».

Депрессивные пациенты, напротив, с большим трудом справляются даже с лёгкими заданиями, отмечая, что «не идёт мысль, это какой-то ступор». Дисфоричные пациенты, не справляясь с заданием, могут вспылить и отказаться от участия в эксперименте: «Что вы тут из меня дурака делаете?». Аффективная тональность представляемых ими ситуаций созвучна их настроению: «Это наркоман, им не в тюрьму надо, я поубивал бы их всех до одного». Пациенты с шизофренией нередко представляют странные ситуации. Например: «Женщина гипнотизирует мужчину долгими взглядами, она хочет превратить его в зомби».

6) Нарушения операции конкретизации. Проявляются неспособностью использовать знания для решения конкретных задач. В клинической практике различается два вида расстройства мышления, связанных с проблемами конкретизации: формализм мышления и резонёрство.

6.1. Формализм мышления характеризуется преобладанием словесно-логических аспектов мышления над содержательными (Аккерман, 1936; Сумбаев, 1948). Проявляется в форме буквальных ответов на вопросы и просьбы, своеобразием в понимании значения повседневных ситуаций, а также неспособностью воспринимать переносный смысл идиоматических оборотов речи. Одна из особенностей формального мышления состоит в том, что пациенты способны понимать значение представленного как в образной форме, так и в отвлечённом виде, но соединить оба значения они оказываются не состоянии. Иными словами, процессы образного мышления и процессы отвлечённого мышления протекают у пациентов как бы независимо друг от друга. Это видно из того, что пациенты, с одной стороны, не понимают смысла метафор, а с другой стороны, не могут значение понятий представить в виде адекватных образов.

Вот типичные ответы на вопросы со стороны пациентов с формализмом мышления. «Где вы живёте?» – «Жила». – «Почему жила?» – «Потому что сейчас нахожусь в больнице». На просьбу не спешить с ответами больная говорит: «Я не спешу, я сижу». На вопрос, как относится к ней муж, она отвечает так: «Не знаю». – «Что вы хотите этим сказать?» – «Не знаю, он сюда не приходил». Пациента спрашивают, как он переносит спиртное. Он отвечает: «Как обычно, рюмкой». На вопрос, помногу ли он выпивает, говорит: «По 130 г, пропорционально весу». Вот типичные ответы пациентов о том, как они спят: «С закрытыми глазами… на правом боку… поверх одеяла… с распущенными ногами… на раскладушке… головой к окну… вот так, лодочкой (пациент показывает, как именно, закинув руки за голову)».

На вопрос, как он попал в больницу, пациент отвечает: «Через дверь». На вопрос, чем он занимается в настоящее время, пациент отвечает: «Мёрзну». «Как долго вы живёте с женой?» – «20 лет. Фактически 10 лет, жена через сутки дежурила». «Как вы питаетесь?» – «Как обычно. Сначала жую, потом проглатываю». «Как вы думаете, что вынесете из беседы с нами?» – «Ничего. Сигареты и спички мои». Пациент согласен с диагнозом «на 40 %». – «Почему именно на 40 %?» – «В начале лечения давали по пять лекарств в день, это 100 %. Потом отменили два лекарства, осталось 60 %. Теперь мне дают только два лекарства, вот и получается 40 %». «Чем вы занимаетесь в настоящее время?» – «Сижу на стуле и отвечаю на ваши вопросы». «Вы курите?» – «Да. Закон такой есть, что мне можно курить, мне исполнилось 18 лет». Другой пациент требует, чтобы с завтрашнего дня домой его отпускали одного, без родителей. «Почему именно с завтрашнего дня?» – «Потому что завтра у меня день рождения, мне исполняется 18 лет». Соседи пациента, по его словам, выразили недовольство тем, что он ходит по подъезду и это будто бы их раздражает. Когда он спросил их, как же ему ходить, те якобы ответили: «Да хоть через окно». С этого времени, действительно, он стал влезать в свою квартиру и покидать её только через кухонное окно. Врачи рекомендовали пациенту с остеомиелитом костей голени «ходить теперь только с костылями». Пациент приобрёл костыли и теперь постоянно носит с собой, ходит на них. Больная считает, что выработала стаж для пенсии и отныне может пойти на заслуженный отдых: «Я 15 лет работала на две ставки». На вопрос, считает ли он себя больным, пациент отвечает: «Да, считаю». – «Почему же вы так считаете?» – «Потому что я нахожусь в больнице». – «А если бы вы находились в таком же состоянии дома, что тогда?» – «Тогда я был бы здоров». «Раз меня лечат, – поясняет другой пациент, – значит, я болен. А два дня я уже здоров, мне перестали давать лекарства». «А вы не спрашивали врача, в чём дело?» – «Нет, зачем спрашивать, если я здоров». Свою готовность работать больная оценивает «на 60 %». – «Почему только на 60 %?» – «40 % – это практический опыт, а у меня его нет». Беседу с врачом пациенты рассматривают по-разному неадекватно, но в целом сугубо формально. Это «обмен информацией», «диалог двух людей», «дискуссия», «дружеский разговор», «приятное времяпрепровождение» и т. п. Некоторые пациенты с формализмом пытаются подвести ту или иную ситуацию под какую-нибудь правовую либо нравственную категорию, определяясь со своим отношением к ней. Так, больная находится в разводе с мужем, но проживает с ним в одной квартире. Её беспокоит: «Кто я теперь? Сожительница, любовница или я состою в гражданском браке?». Пациент категорически отказывается идти из кабинета диспансера в приёмный покой больницы, заявляя: «Я – лейтенант запаса, штатские приказывать мне не могут». Когда врач сказал, что он чином выше, пациент тотчас успокоился, послушно взял направление и направился в приёмное отделение. Другой пациент, ранее перенесший скоротечный галлюцинаторный эпизод («шаман сказал мне, что я общался с духами предков»), устраивался на работу в органы внутренних дел, но от стационарного обследования отказался. Когда ему сказали, что своим отказом лишает себя всех шансов получить работу, он огорчённо заметил: «Романтику в наше время не стоит, видимо, и жить».

Формализм мышления проявляется и буквальным пониманием значения идиом. Так, пословица «С лица воду не пить» трактуется так: «Лицо… вода… Да, да, пот… ага, понимаю, это пот не пить свой». Пословица «Лес рубят – щепки летят» так: «Как это рубить без щепок, такое невозможно». – «Подумайте, ведь это пословица, она имеет переносный смысл, в ней речь идёт о человеке», – приходит на помощь врач, однако пациент остаётся при своём мнении: «Другого варианта нет, я понимаю так, как уже сказал». Пословицу «Не всё то золото, что блестит» больная он понимает так: «Золото… золото… подумать надо… всё время какие-то проблемы… А, вот оно что: что блестит – не всегда золото». Пословицу «За одного битого двух небитых дают» пациент объясняет так: «Эти два небитых значат не больше, чем один битый». Выражение «Не было бы счастья, да несчастье помогло» больная понимает так: «Сначала было плохо, несчастье, а потом стало хорошо, всё наладилось». Ставрогин в романе Ф. М. Достоевского «Бесы» однажды «странным образом» пошутил с губернатором, тот на балу бахвалился тем, что провести его за нос не сумеет никто во всём свете. Ставрогин возразил на это так: он защемил нос губернатора пальцами и провёл его таким образом по залу на глазах у изумлённых присутствующих. В конце романа, как известно, Ставрогин впадает в психоз и совершает суицид, такой финал кажется вполне закономерным.

Формализм мышления особенно нагляден, если он наблюдается у пациентов с высоким образованием, богатым жизненным опытом и развитым интеллектом, – о последнем можно судить по анамнезу. В то же время неспособность понимать смысл пословиц обнаруживают и многие здоровые взрослые люди, причём нередко с дипломами об окончании средней и даже высшей школы. При обследовании таких людей обычно выясняется, что им свойственны невысокая успеваемость в учебе, пробелы элементарного знания, узкий кругозор, отсутствие интеллектуальных интересов и самостоятельности в суждениях, скромные возможности обобщать и абстрагировать. Те глубокие мысли, что заключены в пословицах, таким лицам по большей части безразличны и скорее всего малопонятны. При столь ограниченных умственных ресурсах было бы странным другое, а именно если бы они понимали смысл пословиц, исключая, может быть, самые распространённые. Иными словами, это непонимание, по всей вероятности, связано с неразвитостью ума, в особенности отвлечённого мышления. Много таких людей и среди пациентов. В подобных случаях не следует, полагаем, говорить о формализме мышления. Некоторые авторы предпочитают термин «конкретное мышление» и с этим можно, пожалуй, согласиться, но со следующими оговорками. Во-первых, собственно конкретное мышление – это нормальный вариант детского мышления, но вовсе не патология или задержка умственного созревания. Кстати, дети и в большинстве своём подростки не понимают пословиц, и этом нет никакого нарушения. Во-вторых, детям, в отличие от обладателей конкретного мышления, присущи любознательность, живое воображение, способность легко создавать новые когнитивные структуры. В-третьих, конкретное мышление детей является базой для дальнейшего развития мышления, в нём заложен потенциал умственного роста. В то же время индивиды с конкретным и тем более с формальным мышлением исчерпали потенциал роста либо его навсегда утратили.

Пациенты с формализмом мышления испытывают серьёзные трудности и в понимании значения поговорок – выражений речи с условным смыслом. Поговорки также трактуются буквально. Например, выражение «Намыливать шею» понимается так: «Зачем шею, намыливают верёвку». Выражение «Дать по шапке» – примерно так же: «Это как? Наградить, что ли, или по голове ударить?» Поговорка «Вылететь в трубу» понимается как «Это баба Яга вылетает, а как ещё?», выражение «Отделать под орех» – как «Это мебель обивают под вид орехового дерева» и т. п. Поговорки отличаются от пословиц тем, что в них отсутствует конкретный образ какой-то идеи, так что их понимание не находится в прямой связи с какой-либо операцией мышления, оно заимствуется индивидом из его культурной среды. Индивиду, незнакомому с чуждой ему культурой, трудно понять смысл бытующих в ней поговорок. Иными словами, буквальное толкование поговорок связано скорее с социальной оторванностью индивида, его интеллекта, нежели с формализмом его мышления. Пациенты, не понимающие смысла поговорок, не воспринимают и не любят поэзии с её языком метафор, юмора, иронии.

В отличие от пациентов с формализмом мышления индивиды с сугубо конкретным мышлением с заданиями на поговорки справляются значительно лучше, нежели с заданиями на пословицы.

6.2. Резонёрство (фр. raisonner – рассуждать) – утрата способности следовать в рассуждениях определённой цели, опираться на факты и делать, в итоге, конкретные выводы.

Внешне напоминающий резонёрство способ рассуждения нередко встречается у здоровых индивидов. Мышление их в целом не нарушено, они способны рассуждать логично, вполне конкретно, продуктивно, что они и делают в повседневной жизни. Склонность же к общим рассуждениям эти лица обнаруживают в темах, для понимания которых им не хватает ни знания, ни жизненного опыта, но которые для них, обычно идеалистов и романтиков, являются эмоционально значимыми. Иллюстрация. Студентка, 20 лет, откликнулась на статью о проведении в жизнь продуманную культурную политику с целью поощрять проявление лучших человеческих качеств. Вот её слова (приводится с сокращениями): «Мне захотелось высказаться, и я рискнула. Как жаль, что люди уходят из жизни, люди, которые нужны обществу, и это неизбежно… Почему жизнь проделывает с нами такие штуки? Почему жизнь каждого человека не может быть яркой и красивой? И кто виноват во всех бедах?.. И мне… горько и обидно за то, что… остаются совершенно бесполезные люди, которым нет дела до того, что происходит в мире… Я могу ошибиться, но, по-моему, это слова К. Чапека: «Лучше быть несчастным, только не ничтожным». А ведь он прав… Давайте вместе постараемся избежать этого всего, …поверьте мне, что легче покидать этот мир с уверенностью в благополучном завтрашнем дне». В сказанном ясно: нет ясной цели рассуждения, не приводится каких-либо фактов, не делается никаких конкретных выводов. Есть и склонность к патетике, к самолюбованию. И всё же нельзя ещё считать этот фрагмент текста характеризующим подлинное резонёрство.

Следующая иллюстрация указывает, в чём состоит различие резонёрства и его нормальным прототипом. Молодая женщина устраивается на работу в органы милиции. Почему она это делает, она отвечает врачам-экспертам так: «Я всегда хотела быть юристом. Это пример сильных и мужественных людей. Это необыкновенные люди, которые могут и должны служить государству, служить обществу и людям. Через руки этих людей проходят разные люди, несчастные, исковерканные, они должны их исправлять, защищать». На другой вопрос, отчего же она, педагог с высшим образованием, не желает больше преподавать в школе, отвечает: «Да, дети самые чистые, невинные, искренние создания, они не лгут. Я любила всех детей. Дети есть дети, не любить их невозможно, от них исходит положительная энергия, и от этого чувствуешь себя прекрасно. Но всё это не моё. Я давно стала вынашивать мысль о работе в органах, с того времени, как с некоторыми детьми начали работать инспекторы по делам несовершеннолетних». О своем характере она говорит: «Я по жизни оптимист. Просыпаюсь, смотрю, как восходит солнце, оно такое тёплое, ласковое, и я поднимаю себе настроение. Значит, на меня будут смотреть, всё у меня получится. Или птичка пролетит, и я радуюсь жизни, я должна радоваться жизни. Надо прожить так, чтобы не было стыдно. Я от всего стараюсь брать положительную энергию. Человек, который работает, счастлив. В материальном плане, в общении, в повышении своего уровня. Работа заставляет жить дальше, заставляет искать выход».

В том, что это резонёрство, убеждает следующее: 1) жёсткая ситуация экспертизы требует точных, конкретных и исчерпывающих ответов, к чему пациентка должна бы подготовиться; 2) ответы с характером рассуждательства даются на конкретные вопросы; 3) она отвечает так не на один, а на все вопросы; 4) фактически эти ответы являются мимо-ответами; 5) такие ответы имеют форму монолога; 6) неадекватность своих ответов индивид не осознаёт, не корригирует. Резонёрство такого рода есть в сущности склонность к многословным и патетическим мимо-ответам в сочетании с нецеленаправленным мышлением. Возможно, что приведённый вариант расстройства следует обозначить специальным термином, например, резонёрство по типу монолога.

Резонёрство может проявляться несколько иначе. В частности, в виде отдельных включений банального рассуждательства в относительно последовательные и конкретные высказывания. Например, в виде комментариев: «Ну, такое бывает у всех… Я думаю, что это нормальное явление, тут нет ничего страшного… Я стараюсь об этом не думать, надо настраивать себя на лучшее… Это у меня от самовнушения, это пройдёт, не обращайте внимания… У каждого человека есть шестое чувство… С плохим настроением надо бороться, не поддаваться ему… Настроение может портиться у каждого, такова жизнь… Сны снятся всем, но я не придаю им значения». Каждое такое вкрапление как бы пресекает мысль, которую надо развить. Нередко резонёрство обнаруживается короткими ответами на вопросы. Например: «Скучаете ли вы по детям?» – «Каждая мать скучает по своим детям». «Чем болели вы ранее?» – «Все чем-то болеют, идеально здоровых людей не бывает». «Скажите, какие проблемы на сегодня вас волнуют более всего». – «Проблемы есть у всех. В жизни без проблем не бывает. Проблемы надо решать вовремя, не надо их накапливать или ждать, что их будет решать кто-то другой». По аналогии с резонёрством по типу монолога данный вариант расстройства можно бы обозначить выражением короткое резонёрство.

Существует и такой вариант расстройства как мнимоучёное резонёрство, что проявляется использованием научной терминологии. Например: «У мужа Эдипов комплекс, у брата комплекс Наполеона, а у брата мужа мародёрские замашки… У меня повышен уровень тревоги… По характеру я меланхолик, по Гиппократу (или сангвиник, экстраверт и т. п.)… Мой муж алкоголик, жертва научно-технического прогресса, у него гипертрофия интеллекта и атрофия чувств… У отца астенический синдром, а меня беспокоит отсутствие глотательного рефлекса… У меня проблемы с бессознательным… Моё сознание не контролирует бессознательное… У меня ощущение человека, которому отключили сверхсознание… У меня нарушен баланс между положительными и отрицательными эмоциями… Моя мать клептоманка, а у отца дипсомания… Я не люблю свою мать, она нимфоманка… Я чувствую интеллектуальное перенапряжение… Мой отец был садистом, а мать страдала комплексом Золушки… У меня синдром опаздывающего поезда. – ? – Я вечно тороплюсь и всюду опаздываю… У моих родителей синдром опустевшего гнезда… Голова у меня болит от гидроцефалии… У меня что-то не то с абстрактным мышлением… Это у меня наследственное, генотип такой… У меня не в порядке либидо… Я думаю, что это у меня климакс (с ударением на «а»)… Я изъяла у дочери бутылку со спиртсодержащей жидкостью… У меня хроническая неврастения, а у жены инволюционный параноид… У меня статус безработной… У меня нарушено качество сна… После обеда у меня нарушается кислотно-щелочное равновесие в желудке». На вопрос, не мучают ли его мысли о болезни, пациент отвечает: «Мы, философы, и можем подискутировать на эту тему. Говорят, что ничего не боятся только дураки. Да и что толку бояться? Надо предостерегаться, профилактировать. Бдительность, осмотрительность должны быть, а это диета, режим, адаптация, нормальный цикл сон-бодрствование, высокое качество жизни». Пословицу «Лес рубят – щепки летят» этот пациент объясняет так: «Здесь причинно-следственная связь. Рубят – это причина, а щепки – это следствие». Пословица «Лес по дереву не плачет» толкуется так: «Для любого множества устранение одного элемента не имеет существенного значения».