Психиатрия

Менее тяжёлые формы нарушения могут не распознаваться до подросткового возраста, когда требования к речи сильно усложняются. Им свойственны: 1) ограниченный активный лексикон; 2) избыточное использование небольшого набора общих слов; 3) трудности в подборе нужных слов и синонимов; 4) сокращённое произношение, то есть «проглатывание» слов, неполное их произношение; 5) незрелая структура фраз; 6) ошибки синтаксиса, особенно отсутствие приставок и флексий; 7) дисграмматизмы в виде отсутствия или неправильного использования предлогов, местоимений, прилагательных, числительных, спряжений глаголов и склонений имён существительных; 8) чрезмерно обобщённое употребление правил грамматики; 9) отсутствие плавности произношения предложений; 10) трудности в последовательном пересказе впечатлений прошлого.

У детей с настоящим расстройством в школьном возрасте могут развиваться низкая самооценка, депрессия, фрустрация (лат. frustracio – обман, неудача, тщетная надежда; в данном случае имеется в виду состояние внутреннего дискомфорта, что ребёнок волнуется, сердится, тяжело переживает свой дефект). Нередко обнаруживаются нарушение способности к обучению, в частности плохое чтение, и вообще нарушение формирования навыков распознавания символов и их последовательностей. Из других сопутствующих нарушений обычно упоминают гиперактивность с дефицитом внимания, аутичное поведение, вызывающее и оппозиционное поведение, сосание пальца и иные «вредные привычки», энурез, парциальную и часто избирательную потерю слуха, колебания настроения, виктимность (лат. victima – жертва) – склонность вовлекаться в несчастные случаи. У многих детей выявляются симптомы резидуальной неврологической патологии.

У половины детей с лёгким нарушением развития экспрессивной речи наступает спонтанное выздоровление, более серьёзное нарушение обычно оставляет признаки лёгких или умеренных нарушений в последующем. Лечение: речевая терапия, психотерапия при выраженной реакции на дефект речи, семейная психотерапия, психофармакотерапия. Синонимы: дисфазия; афазия, связанная с развитием, экспансивный тип; дислалия.

3. Специфическое нарушение развития рецептивной речи. Нарушается способность понимать устную речь, это не связано с неврологической, иной патологией, неадекватным обучением, значительным снижением слуха. Нарушена успешное обучение в школе, общении, адаптация к требованиям повседневной жизни, где требуется импрессивная речь. Расстройство встречается у 3–10 % детей школьного возраста, в 2–3 раза чаще у мальчиков, чем у девочек. Предполагают, что оно связано с нарушением процессов созревания нервных центров восприятия речи по генетическим и конституциональным причинам, с врождённым снижением чувствительности к речевым стимулам, с органическими факторами.

Расстройство обнаруживается в возрасте около 4 лет, тяжёлые его формы выявляются у детей 2 лет, а лёгкие формы могут не проявляют себя очевидным образом до 1–2-х класса школы и позже. Клинические характеристики расстройства в возрасте от 18 до 24 месяцев имеют значительное сходство с таковыми при нарушении развития экспрессивной речи. В большинстве случаев расстройство импрессивной речи сочетается с расстройством развития экспрессивной речи.

Основные симптомы расстройства: 1) неспособность реагировать на повторяющиеся взрослыми названия с первого дня рождения (нет и невербальных реплик, которые делают взрослые); 2) неспособность идентифицировать посредством названий по крайней мере несколько обычных предметов к 18 месяцам; 3) неспособность следовать простым инструкциям к 2 годам; 4) значительное снижение способности понимать («декодировать») значение устных высказываний других людей; 5) значительное снижение способности трансформировать значение различных впечатлений в словесные формы (то есть «энкодировать» эти впечатления), наблюдающееся у большинства пациентов; 6) в части случаев отмечается полное отсутствие активной речи, то есть немота, в других – значительное снижение речевой активности; 7) много ошибок словопроизношения у детей, начинающих разговаривать (пропуски, замены, искажения фонем); 8) неспособность понимать значение грамматических структур (отрицаний, вопросов, сравнений и т. п.) и составлять сложные высказывания в возрасте после 3–4 лет; 9) непонимание тонких аспектов речи (тона голоса, сопутствующих речи жестов и др.); 10) повышение порога слуховой активации, неспособность локализовать источники звуков, частичный дефект слышания правильных тонов; 11) дефицит способности интегрировать как слуховые, так и зрительные стимулы (например, трудности различения игрушечных грузовиков и легковушек).

Расстройству весьма часто сопутствуют такие нарушения, как гиперактивность и невнимательность, изоляция от сверстников и социальная неприспособленность, тревога, повышенная сенситивность, чрезмерная застенчивость, плохая успеваемость. У детей с тяжёлыми формами расстройства может быть выраженная задержка в социальном развитии, ограничение круга интересов. У большинства пациентов на электроэнцефалограмме выявляется билатеральная патология. Прогноз расстройства в целом менее благоприятен, чем для нарушения развития экспрессивной речи. В лёгких случаях прогноз относительно хороший, чего нельзя сказать в отношении более серьёзных его форм. Лечение: языковая терапия и терапия речи, психотерапия, семейная психотерапия, психофармакотерапия. Синонимы: афазия развития, рецептивный тип; дисфазия развития, рецептивный тип; словесная глухота; врождённая слуховая невосприимчивость, афазия Вернике, связанная с развитием.

4. Специфическое расстройство развития способности к чтению. Нарушено развитие распознавания слов и понимания значения письменного текста, не связанное с неврологической или иной патологией, неадекватным обучением, дефектами зрения и слуха. Расстройство существенно мешает учёбе и адаптации к нуждам повседневной жизни, требующим навыков чтения. Встречается у 2–8 % детей школьного возраста, у мальчиков в 2–4 раза чаще. У пациентов, ставших взрослыми, частота расстройства от пола не зависит. Вероятные причины расстройства: генетические и конституциональные факторы, нарушения созревания нервных функций, дефицит питания в раннем детстве, некоторые особенности латерализации мозговых функций (пациенты часто путают правую и левую стороны), перемещение речевой латерализации в полушарие, которое менее дифференцировано в плане освоения языка. Нарушение способности овладевать чтением часто наблюдается у детей с церебральным параличом, ещё чаще – у пациентов с эпилепсией. Типичными для пациентов являются осложнения во время беременности, пре-и перинатальная патология, недоношенность, малая масса тела при рождении. Вторичные нарушения функции чтения могут быть у детей с постнатальными органическими повреждениями доминантного полушария и выпадением правой половины поля зрения, а также нарушениями в области мозолистого тела. Тяжёлые нарушения способности учиться читать часто сочетаются с психическими нарушениями.

Расстройство обычно выявляется в 1–2-х классах школы, но иногда и раньше, если родители приобщают детей к чтению в более раннем возрасте. Симптомы его таковы: 1) на этапе обучения алфавитному шрифту могут быть трудности в пересказывании алфавита или распределении по категориям звука; 2) затруднения в распознавании морфем, слов, их последовательностей. Особенно плохо распознаются напечатанные и написанные заглавные и прописные буквы, которые отличаются в основном по длине и пространственной ориентации; 3) пропуски, замены, искажения или дополнения слов или частей слов при чтении; 4) перестановка слов в предложениях или букв в словах; 5) малая скорость чтения; 6) попытки начать чтение заново, длительные запинки или «потеря места» в тексте и неточности в выражениях; 7) часто плохое понимание прочитанного и перевода письменной речи в устную и обратно (нарушение спеллингования). Кроме того, снижена способность вспоминать содержание прочитанного, делать из него адекватные выводы, склонность при ответах на вопросы о прочитанном использовать накопленные ранее общие знания, нежели информацию, которая содержится в тексте; 8) копирование текста может быть правильным, но при этом часто делаются ошибки в правописании. В спонтанном письме допускается значительно больше ошибок, нежели в письме под диктовку и при списывании; 9) нарушение формирования навыков, связанных с использованием чтения.

Характерно, что в позднем детстве и зрелом возрасте трудности спеллингования делаются более серьёзными, чем недостаточность собственно чтения. Нарушения спеллингования часто включают в себя и фонетические ошибки. Проблемы чтения и спеллингования частично могут быть связаны с нарушением фонологического анализа. Появлению расстройства обычно предшествуют различные нарушения развития речи. В других случаях могут быть трудности в обработке слуховой информации: проблемы категоризации звуков, рифмования и, возможно, дефекты в различении фонем, слуховых ассоциациях, снижение памяти на последовательность впечатлений. Сопутствующими расстройствами могут быть нарушения развития экспрессивной и импрессивной речи, снижение самооценки, чувство стыда и унижения по поводу своего недостатка, фрустрация, нарушения поведения с агрессивностью и импульсивностью.

Прогноз при лёгких формах нарушения достаточно благоприятный, если своевременно начинается корригирующее обучение. При более тяжёлых формах расстройства это обучение должно начинаться по возможности раньше, проводиться в течение длительного времени, вплоть до старших классов школы; такие дети научаются в итоге читать, хотя и в недостаточной по школьным стандартам степени. Лечение: корригирующая терапия обучением (рекомендуются, в частности, методика S.Orton, терапевтические подходы, объединяющие несколько направлений корригирующего обучения), психотерапия, семейная психотерапия. Синонимы: специфическая задержка в чтении, чтение в обратном порядке, дислексия, связанная с развитием, нарушение спеллингования в сочетании с расстройством чтения, расстройство развития импрессивного письма.

5. Специфическое расстройство развития экспрессивного письма. Нарушено развитие способности писать, не связанное с неврологической или иной патологией, дефицитом зрения, слуха и дефектами обучения. Страдает способность учиться, адаптироваться к повседневной жизни и препятствует навыкам, где нужно письменно излагать свои мысли. Предполагается, что в его развитии играют роль генетические и конституциональные факторы, нарушения внимания, а также расстройства импрессивной, экспрессивной речи и письма. Данные о частоте нарушения экспрессивного письма отсутствуют.

Расстройство в тяжёлых его формах становится очевидным в возрасте обучения письму, чаще в 1-м классе школы. В сравнительно мягких случаях оно выявляется позднее, когда к письму начинают предъявлять серьёзные требования. Большинство пациентов с лёгкой и умеренной степенью нарушения, если они получают своевременную и достаточную корригирующую терапию, успевают в школе неплохо.

Пациенты оказываются неспособными усваивать правила правописания, хотя фонемы они трансформируют в морфемы в основном правильно. Так, им трудно научиться писать первое слово предложения с заглавной буквы, составлять простые предложения, разделять предложения друг от друга, соблюдать порядок слов в предложениях, связывать слова, избегать других грамматических ошибок. Дети постарше не могут составлять сложные предложения, выбирать нужные слова, формировать абзацы и вообще испытывают непреодолимые трудности в самостоятельном составлении письменных текстов. Осознавая свою несостоятельность, они испытывают фрустрацию, недовольство собой, часто бывают подавленными, отказываются посещать школу, уходят с занятий. Будучи взрослыми, такие пациенты избегают что-либо писать вообще, выбирают себе занятия и профессию, не требующие навыка владеть письмом. Лечение: корригирующее обучение, терапия сопутствующих нарушений. Синонимы: специфическое расстройство спеллингования, специфическая задержка спеллингования, дисграфия.

6. Нарушение развития речи при врождённом снижении слуха. Нарушение развития речи у глухих и слабослышащих от рождения детей обычно выявляется во втором полугодии: дети не реагируют на звуки речи матери, снижается активность их лепетной речи. К году в речи не появляется первых слов. В последующем наблюдается глухонемота – сурдомутизм (лат. surdus – глухой, mutus – немой). Если речь к моменту утраты или значительного снижения слуха уже сформирована и функционирует, дальнейшее её развитие замедляется либо тем или иным образом искажается.

Обнаруживаются следующие отклонения в развитии речи: 1) замедление темпа формирования речи в первые три года жизни; 2) недоразвитие фонологической стороны речи (греч. phone – голос, звук): смазанность звукопроизношения, смешение звонких и глухих фонем (нож – ноз, часы – сисы и т. п.); 3) татирование, то есть замена многих фонем на звук «т» (собака – тобака и т.п.); 4) нечёткость произношения и опускание безударных окончаний и начала слов; 5) своеобразие голоса и мелодики речи: приглушённость, хриплость голоса, неестественность его модуляций; 6) повышенное внимание к жестикуляции, мимике и движениям губ говорящих окружающих, а также тенденция к замене собственной речи обильной жестикуляцией и мимическими движениями; 7) бедность лексикона, неточное употребление слов, подмена одних слов другими, широкое использование обиходных выражений, житейских разговорных штампов; 8) несформированность грамматического строя речи: неправильное согласование слов в предложениях и словосочетаниях, неверное употребление падежных окончаний, пропуск предлогов, неспособность составлять сложные предложения; 9) ошибки при письме и в чтении, которые повторяют ошибки устной речи: смешение графем, означающих глухие и звонкие звуки; татирование, недописывание безударных окончаний и начала слов и др.; 10) нарушение соотношения между звуковым и семантическим образом слова, что указывает, скорее, на задержку умственного развития.

При осложнении тугоухости нарушением фонематического слуха могут возникать ошибки различения сходных по звучанию фонем («б» и «п; «д» и «т» «з» и «с»; и т. п.). В отличие от умственно отсталых пациентов у тугоухих детей относительно неплохо развиваются неречевые виды мышления. Например, они оказываются способными выполнять достаточно сложные конструктивные задания (лепка, рисование, конструирование и др.), овладевать непростыми навыками и профессиями.

В лёгких случаях расстройства наблюдаются лишь единичные нарушения звукопроизношения. Умеренную степень расстройства характеризуют ограниченный активный лексикон, ошибки номинации и в употреблении грамматических категорий, трудности в различении фонем, в составлении сложных предложений и развёрнутых рассказов, дефекты звукопроизношения (ротацизм и др.). Выраженная степень расстройства проявляется олигофазией, многочисленными аграмматизмами, одно-двусловными предложениями, разнообразными дефектами звукопроизношения и дифференциации фонем. В тяжёлых случаях расстройства обнаруживаются крайне ограниченная экспрессивная речь, отсутствие фраз, грубые аграмматизмы.

Глухота и тугоухость способны повлечь также значительные нарушения в формировании и активности внутренней речи, что негативным образом сказывается на развитии и функционировании мышления, в особенности отвлечённого мышления.

7. Нарушения речи при врождённом снижении зрения. При полной врождённой слепоте или потере зрения в первые 1/2–1 год жизни нарушение развития речи обычно бывает весьма выраженным. Это касается, во-первых, звукопроизношения, которое осваивается в значительной степени благодаря подражанию говорящим взрослым. Кроме того, ребёнок не может усваивать выразительные средства коммуникации, с этим связывают монотонный, маломодулированный характер речи пациентов. Нарушению развития речи весьма способствуют дефицит общения и замедление умственного развития. Серьёзные трудности возникают у таких детей при обучении письму по системе Брайля, если помимо потери зрения снижена тактильная чувствительность. У слабовидящих детей нарушения речи менее выражены. Тем не менее у них также существенно страдают фонологические аспекты речи (дефекты произношения фонем, просодическая сторона речи), медленно пополняется активный лексикон, с трудом и неполно усваиваются грамматическое нормы речи, нарушается усвоение семантики слов, медленно развиваются вербальная и семантическая формы памяти. Нарушается и письменная речь. Указанные нарушения речи могут повлечь задержку интеллектуального развития, с другой стороны, последняя, вызванная иными причинами, сама влечёт замедление речевого развития.

8. Речь взахлёб. Типично расстройство беглости речи, при котором нарушены скорость, темп и ритм устной речи, она может быть малопонятной окружающим. Речь состоит из резких её вспышек и пауз, не связанных с грамматической структурой высказываний, так что логические акценты как бы смещаются на фрагменты высказываний, не несущих основной смысловой нагрузки. Фразы могут быть составлены неправильно и в плане синтаксиса, нередко имеют место фонетические искажения. Частота расстройства и его природа не установлены. Известно, однако, что оно встречается реже заикания, мужчины подвержены ему в большей степени, нежели женщины. Предполагается, что причинами расстройства могут быть нарушения процессов созревания функции речи, а также генетические факторы. Расстройство начинается в возрасте между 2 и 8 годами, развивается в течение нескольких недель или месяцев, его проявления нарастают в ситуациях эмоционального стресса или давления. Около 2/3 детей спонтанно выздоравливают к подростковому возрасту. В части более тяжёлых случаев могут возникать вторичные эмоциональные и поведенческие расстройства. Лечение: речевая терапия. Синоним: невнятная речь.