Психиатрия
В отечественной детской психиатрии, наряду с невротическим, различают также неврозоподобное, органическое заикание, заикание при психопатии, шизофрении и других заболеваниях.
Неврозоподобное заикание характеризуется тем, что у пациентов с самого начала появления расстройства речи преобладают тонико-клонические судороги речевой мускулатуры, а не тонические, как при истинном заикании. Наблюдаются, кроме того, тикоидные гиперкинезы. При этом интенсивность заикания мало зависит от волнения и ситуаций общения, реакция на дефект речи обычно не достигает выраженной логофобии. Кроме того, выявляются органические черты психики и симптомы резидуально-органической недостаточности головного мозга. Органическое заикание вызвано тоническими, клоническими и иными гиперкинезами в речевой и дыхательной мускулатуре. Реакция личности на дефект речи может отсутствовать или быть назначительной даже в подростковом возрасте со свойственной ему обострённой сенситивностью. Как правило, у пациентов выявляются выраженные симптомы психоорганического снижения личности, нарушения памяти, умственной деятельности по органическому типу.
В лечении заикания используют игру, речевое обучение, индивидуальную, групповую и семейную психотерапию. Лекарственный контроль (фенибут, медазепам, грандаксин, атаракс, амитриптилин, сертрален, азафен) может иметь существенное значение, если наблюдаются чрезмерная аффективная напряжённость, интенсивный страх речи, нарушения сна и вегетативной регуляции. Профилактика: исключение факторов, способствующих развитию заикание. Синонимы: логоневроз, стуттиринг, стаммеринг, Balbuties.
2. Писчий спазм. Характеризуется нарушением письма. Относится к профессиональным дискинезиям со свойственным нарушением специализированных движений, характерных для определённых профессий (у скрипачей, гитаристов, виолончелистов, часовщиков, телеграфистов, парикмахеров, водителей, резчиков и мн. др.). Все другие мышечные синергии не нарушены. Писчий спазм является самым частым и наиболее ярким вариантом профессиональной дискинезии.
Писчий спазм развивается обычно около 40 лет и позднее, чаще бывает у мужчин. Основными факторами развития расстройства считаются необходимость писать долго, разборчиво, точно, без отдыха и эндогенное предрасположение. Имеет значение тревожно-мнительный характер, хронические психотравмирующие ситуации, стриарные и стволовые нарушения, склероз сосудов головного мозга, неврит локтевого и срединного нерва, спондилоартроз, артериит, ангиоспазмы. Предполагают, что писчий спазм – это вариант диспраксии речи, связанный с функциональной патологией доминантного полушария мозга.
Основными симптомами судорожного варианта расстройства являются: 1) тонические сокращения мышц, участвующих в письме; 2) боли и другие мучительные ощущения в области плеча и плечевого пояса; 3) неподвижность кисти, при которой пальцы судорожно сжимают ручку, карандаш или другой инструмент. Как только пациент бросает пишущий предмет, судорога тут же исчезает. При паретическом варианте расстройства, напротив, во время письма наступает расслабление мышц кисти. При редко встречающейся дрожательной форме расстройства во время письма появляется дрожание пальцев рук. При невралгической форме расстройства во время письма наблюдаются в основном резкие боли в руке. Обычно же встречаются смешанные варианты писчего спазма. Заболевание протекает хронически и медленно прогрессирует. Если в его начале симптомы расстройства возникают после продолжительного письма, то позднее они появляются тотчас после того, как пациент начинает писать или даже подумает о предстоящем письме. Поначалу письмо удаётся с помощью толстой ручки или карандаша, впоследствии пациенты бывают вынуждены придавать руке необычное положение или переходить к письму другой рукой. Со временем расстройство может распространиться и на другую руку. Любопытно, что способность писать мелом на доске сохраняется почти во всех случаях.
В лечении писчего спазма используется длительный отдых от письменной работы. Назначаются индивидуальная психотерапия, тренировка в письме, специальная гимнастика, физиотерапия, седативные препараты. В упорных случаях рекомендуется переходить на печатание текстов с помощью пишушей машинки, компьютера. В большинстве случаев существенного улучшения не наступает, профессиональная трудоспособность оказывается резко ограниченной. Синонимы: графоспазм, могиграфия, судорога писчая.
3. Элективный мутизм. Типична утрата речи на родном языке у детей в определённых и обычно предсказуемых ситуациях (лат. electus – избранный), которые они воспринимают для себя как психотравмирующие, вызывающие тревогу (разговор с незнакомым человеком, устные ответы на уроках в школе и т. п.). Понимание речи, способность говорить, звукопроизношение, невербальные аспекты коммуникации не страдают. Расстройство не связано с неврологической и иной определённой патологией. Его развитию способствуют социальная тревожность, сенситивность, отгороженность, негативизм и агрессивность детей, колебания настроения, компульсивность, чрезмерная опека со стороны родителей, а также предшествующие нарушения развития речи (задержка речевого развития, расстройства артикуляции). У части пациентов встречаются энурез и энкопрез. Сюда не относится отказ от речи, мотивированный стремлением детей досадить окружающим, в этом случае, полагают некоторые психиатры, наблюдается патохарактерологическая реакция активного протеста.
Элективный мутизм обычно обнаруживается у пациентов в раннем детстве, одинаково распространён у разных полов, у девочек встречается, пожалуй, несколько чаще, Частота расстройства не установлена, в литературе встречаются разные данные, установленные по обращаемости за помощью. В большинстве случаев элективный мутизм осложняется другими социоэмоциональными нарушениями (снижение школьной успеваемости, ограничение круга контактов, конфликты со сверстниками и др.). Чаще всего расстройство длится в течение нескольких недель и месяцев, но иногда затягивается на годы, если имеет место какая-то другая психиатрическая патология. У детей старше 10 лет элективный мутизм может указывать на другое расстройство, симптомом которого он является (истерический мутизм, аффективная патология, шизофрения, формирование психопатического характера). В лечении элективного мутизма используется игра, индивидуальная, групповая и семейная психотерапия, противотревожные препараты.
4. Истерический мутизм. Характеризуется утратой способности говорить в силу анормальной потребности получить некие привилегии, выигрыш в той реальной или только воображаемой ситуации. Слух, понимание речи, невербальные аспекты коммуникации при этом не нарушены. Нередко наблюдается истерическая афония – отсутствие голоса, но при этом голос появляется при кашле, чихании и других непроизвольных ситуациях вокализации. В поведении видны черты театральности, демонстративности, пациент как бы убеждает окружающих в том, что он хочет, но не может говорить из-за серьёзного расстройства. В ситуациях, не связанных потребностью молчать, речь может быть совершенно нормальной. Например, мутичный пациент играет на гитаре и поёт, как ни в чём не бывало. Информация о причинах расстройства в самоотчётах пациенты обычно опускают, как если бы они о ней ничего не знали и не желали знать. Длительность расстройства – от нескольких часов до ряда дней и недель. Повторные эпизоды расстройства, по-видимому, не встречаются. Лечение: индивидуальная психотерапия, амитал-натриевое растормаживание.
5. Глоссолалия. Это непроизвольное и аффективно обусловленное продуцирование непонятной речи (греч. glossa – устаревшее или диалектное слово, lalia – речь). Речь при этом ускорена, голос громкий, с многочисленными литеральными и вербальными парафазиями. Произносится множество неологизмов, характерны двигательное беспокойство, выкрики, застывания в одной позе. Продуктивному контакту пациенты недоступны. Как правило, расстройство встречается при коллективных «радениях» в религиозных сектах в состояниях всеобщего экстаза. То же встречается у пациентов с кликушеством, они, будучи в состоянии истерического помрачения сознания, громко и непроизвольно выкрикивают бессмысленные слова, фразы, издают звуки, напоминающие вокализацию животных (собак и др.). Расстройство возникает обычно у истерических личностей, проникнутых идеями бесоодержимости. В отличие от неоглоссии расстройство речи не обнаруживает тенденции к систематизации продуктов вербализации, не имеет скрытого символического значения, нередко указывающего на наличие бредовой идеи.
6. Аллофемия. Это перегруженность устной и/или письменной речи словами иностранного языка, которые индивиду малоизвестны, отчего его слова помещаются в неадекватный контекст. Это делает содержание высказываний неопределённым, многозначным, расплывчатым, на что указывает термин (греч. allos – другой, иной; phemi – говорю). Характеризует истерические, паранойяльные, антисоциальные черты характера. Обычно скрывает поверхностность знаний, но даёт понять окружающим о своей принадлежности к избранным слоям общества. Выражает главное качество пациента, т. е. смердяковщину, – глухую ненависть к собственной культуре, готовность к заискиванию перед всем чужеземным. Иногда наблюдается бравирование иностранным акцентом. Владение собственным языком, не говоря уже об иностранных, оказывается при этом весьма средним. Л. Н. Толстой сообщает, например, как после вторжения в Россию Наполеона высшая знать вдруг вся заговорила на презираемом ранее и присущем ей дурном русском языке, как будто вдруг она превратилась в «патриотов», отказавшись от французской речи.
7. Нарушения стиля речи. При достаточно высоком уровне речевого развития индивид обладает широким репертуаром стилей речи. Он совершенно по-разному разговаривает со взрослыми и детьми, с близкими, знакомыми и незнакомыми людьми, в официальной и интимной обстановке, чётко различает разговорный и письменный стили речи, хорошо знает, как писать научный текст или популярную статью в газету, как выступать в разных по своему составу аудиториях. Обычно всё это даётся немалым трудом, приходит с годами, с опытом разнообразной речевой практики. Неспособность адекватно использовать различные стили речи есть признак своеобразной задержки развития речи – речевой диспраксии. Лица с таким расстройством речи могут быть, неадекватно фамильярными, назойливыми, бестактными, слишком официальными или развязными либо они разговаривают с людьми старше себя, как со своими сверстниками или собутыльниками, а в магазине – как в кабаке, музее или на официальном приёме. Они пишут так же, как говорят: в строгих текстах грешат разговорными оборотами речи, не умеют популярно изложить важные для всех научные сведения, просто и доходчиво донести до публики серьёзные мысли. С детьми они часто разговаривают, как со взрослыми людьми. Например, читают нотации, взывают к совести, к почтению старших и т. п., не осознавая, что детям понимание подобных наставлений просто недоступно. Особенно ценным разнообразие стилей речи является для учителей, воспитателей и, конечно, врачей, в первую очередь врачей-психиатров, которые с каждым пациентом должны выучиться разговаривать на его языке, если хотят установить с ним должный контакт.
5. Психотические нарушения речи
Это нарушения речи у психотических пациентов. Здесь будут упомянуты также отклонения речи, свойственные пациентам с аффективными расстройствами настроения. Многие из нарушений речи описаны впереди, будут приведены лишь их названия.
1. Нарушения речи у депрессивных пациентов. Речевая активность, как внешняя, так и внутренняя, значительно снижается, пациенты делаются молчаливыми, немногословными. При углублении депрессии нежелание пациентов говорить достигает иногда степени депрессивного мутизма. Если депрессия сочетается с тревогой, нередко возникает тревожная вербигерация – повторение слов и выражений, которыми проявляются тяжёлое субъективное состояние, ощущение невыносимого страдания, растерянность. То же может возникать во время панических атак. Голос депрессивных пациентов ослабевает, паузы между высказываниями и частями предложений удлиняются, надолго затягиваются, заполняются тяжёлыми вздохами (рудиментами плача). Высказывания делаются более простыми, порой становятся односложными. Речь производит впечатление неуверенной. Многие пациенты отмечают обеднение мыслей, трудности в подборе нужных слов и формировании высказываний. Затрудняются чтение, понимание прочитанного. Меняется и почерк: он мельчает, исчезает нажим, линии делаются неровными. Пациенты, которым приходится много писать, с наступлением депрессии почти ничего пишут. Коммуникации с окружающим миром прерываются или ограничиваются необходимыми и короткими контактами.
2. Нарушения речи у маниакальных пациентов. Речевая активность возрастает, наблюдается логорея (греч. logos – слово, понятие, учение; rhoia – течение, истечение) или вербомания (лат. verbum – слово, греч. mania – влечение, страсть, безумие), достигающая порой степени неудержимого речевого напора, безостановочного потока слов (Rederdrang). Высказывания многословны, способность говорить кратко и по существу теряется. Пациенты как бы забывают о коммуникативной роли речи, становятся неспособными к диалогу, их не беспокоит, понимает их кто-то или нет и какое впечатление оставляет их речь у окружающих. Способность думать про себя теряется, все возникающие мысли тут же высказываются независимо от того, насколько они уместны. Внутренняя речь, похоже, исчезает. Любопытно, что маниакальные пациенты при умеренном повышении настроения склонны рифмовать свои высказывания, а интонациям речи придавать музыкальный характер – речь рифмованная. Иногда стихами разговаривают персонажи сновидений пациентов. Скорость произнесения слов увеличивается настолько, что многие из них «проглатываются», до конца не проговариваются. Голос делается громким, хриплым. На высоте мании речь становится спутанной, бессвязной.
3. Нарушение речи у пациентов с галлюцинациями. Пациенты с некоторыми видами вербальных галлюцинаций предпочитают общаться преимущественно с «голосами», порой прерывая контакты с реальными людьми. Больные отвечают на вопросы «голосов», спорят с ними, кричат на них, возмущаются сказанным ими, обращаются к ним с вопросами и просьбами. Иногда пациенты дословно повторяют сказанное «голосами», например, отвечают на вопросы окружающих фразами, которые навязываются «голосами». Некоторые больные, внимание которых целиком поглощается «голосами», умолкают, не слушают и как будто не понимают обращённой к ним реальной речи – галлюцинаторный мутизм. Мутизм может возникать и под влиянием императивных галлюцинаций, запрещающих пациентам разговаривать с другими людьми. Галлюцинаторный мутизм бывает избирательным: так, пациент не разговаривает только с врачом, в то же время свободно общаясь с другими людьми. Иногда удаётся узнать об особенностях речи самих «голосов». Нередко это бывает речь «низкого уровня» (брань, оскорбления и т. п.), в других случаях это может быть речь по типу монолога, когда «голоса» говорят не прерываясь и не принимая во внимание реакцию пациентов. В речи голосов могут встречаться эхолалия, палилалия, неологизмы, вербигерация.
4. Нарушения речи у пациентов с галлюцинаторно-параноидным синдромом. Особенно типичны насильственное говорение и насильственное прерывание речи. В первом случае, впервые описанном В. Х. Кандинским, пациенты чувствуют, будто их язык говорит сам собою, а они с удивлением, с ужасом слышат, какие странные вещи их язык озвучивает и при всём желании не могут его остановить. Собственно мыслей в это время пациенты у себя как будто не ощущают. Во втором случае течение мыслей, напротив, насильственно прерывается, усилия что-то произнести ни к чему не приводят, так как язык, по словам пациентов, их «не слушается».
5. Нарушения речи при кататонии. Помимо упомянутых ранее нарушений речи в виде эхолалии, палилалии, вербигерации, наблюдаются также коверкание слов, манерные интонации речи, пуэрильная речь, неуместный пафос, бессмысленное использование иностранных слов. В состоянии растерянно-патетического возбуждения наблюдается логорея с речью, неупорядоченной как в логическом, так и в грамматическом плане. В состоянии резчайшего («немого») кататонического возбуждения и особенно во время кататонического ступора пациенты умолкают – кататонический мутизм. В части случаев такой мутизм вызван идеаторным и двигательным торможением, он может быть обусловлен также негативизмом и амбивалентностью.
6. Нарушения речи при оглушении и помрачении сознания. При оглушении сознания речь и понимание речи отсутствуют. При лёгком оглушении сознания речь сильно обеднена, замедлена, ограничивается отдельными словами, при этом может быть смазанность артикуляции. В состоянии сумеречного помрачения сознания речевая функция обычно блокируется, пациенты совершают беспорядочные или сложные автоматизированные действия молча или произносят лишь отдельные слова, междометия, восклицания. В состоянии аментивного помрачения сознания речь становится бессвязной, грамматические структуры речи распадаются таким образом, что монотонным и тихим голосом произносятся одно за другим отдельные слова, часто сходные по своему звучанию. Речь пациентов с делириозным помрачением сознания может быть довольно оживлённой, нередко сохраняется способность к диалогу. Часто пациенты разговаривают, ни к кому не обращаясь, как бы сопровождая речью свои болезненные впечатления, почерпнутые из обманов зрения. У пациентов в состоянии онейроидного помрачения сознания внешняя речь отсутствует либо высказываются отдельные слова и фразы, в то же время ведутся оживлённые диалоги с грёзоподобными персонажами.
6. Нарушения речи при отдельных болезненных формах
Некоторые опытные врачи по своему опыту чувствуют, с каким расстройством они сталкиваются, как, например, П. Б. Ганнушкин. Перечислим свойственные некоторым психическим расстройствам признаки нарушения речи.
1. Умственная отсталость. Характеризуется задержанным в разной степени развитием всех аспектов речи. Это ограниченный бытовыми впечатлениями лексикон, неспособность усваивать грамматические структуры речи, скудость коммуникативных навыков, неразвитость просодической стороны речи, косноязычие и дизартрия, нарушения письменной речи.
2. Шизофрения. 1. Склонность к монологу – отсутствие или утрата навыка вести диалог с собеседником, соблюдать очерёдность речи и поддерживать содержательность речи в определённых ситуацией рамках. 2. Мимо-ответы (говорение невпопад, паралогия, Vorbeireden) – ответы на вопросы в иной смысловой плоскости, нежели это диктуется конкретной ситуацией. 3. Речь разорванная – построенная обычно по типу монолога речь, в которой грамматические и просодические структуры сохраняются в удовлетворительном состоянии, но семантическая её структура распадается до степени, близкой к таковой при сенсорной афазии. 4. Речь вычурная – использование необычных выражений, словосочетаний и интонаций речи, дурашливое коверкание высказываний, как если бы такая речь что-то значила для пациента. 5. Речь монотонная – речь, лишённая эмоциональных модуляций. 6. Речь парадксальная – речь с необычнами интонациями, когда акценты делаются лишенными логической последовательности. 7. Речь парадоксальная – речь, в которой встречаются взаимоисключающие друг друга высказывания. Указывает на амбивалентность мышления. 8. Речь витиеватая – многословная речь, наполненная неуместными высокопарными высказываниями, общими и ничего конкретно не означающими словами, неестественно возвышенными лозунгами, призывами и декларациями, оборотами научной фразеологии, выражениями торжественности, восторженности и пафоса, но при этом весьма далёкая от того, чтобы передавать простоту, некое содержание. 9. Речь с выражением коротких ассоциаций – речь односложная, лишённая необходимых подробностей и деталей. 10. Речь расплывающаяся – речь, в которой проявляется утрата целенаправленного мышления, аморфность рассуждений, утрата плана построения мыслей, неспособность контролировать их движение в определённом направлении. 11. Неологизмы. 12. Несоответстие высказываний, с одной стороны, и жестов, мимики, с другой.
3. Речь при эпилепсии. 1. Замедленность речи. 2. Растягивание слов и певучие интонации. 3. Остановки в речи, когда пациенты некоторое время «топчутся» на одном месте, по несколько раз возвращаясь к уже сказанному и не продвигаясь вперёд в развитии мысли. 4. Многословие, использование слишком многих слов. 5. Слащавость, уменьшительно-ласкательные обороты речи. 6. Многочисленные неточности в выражении логики, когда что-то говорится «вокруг да около». 7. Персеверации. 8. Большое число слов, не несущих смысловой нагрузки. 9. Манера конструировать последовательность впечатлений, а не смысл, в котором они появляются. 10. Преобладание сугубо личного, а не общезначимого. 11. В деменции резкое ограничение числа сообщений.
4. Речь истерических пациентов. Пациенты обычно многоречивы, их сообщения слишком эмоциональны, – пациенты предпочитают говорить о своём отношении к происшедшему, а не о содержании случившегося. Часто употребляют экзальтированные, чрезмерно аффектированные термины, имея в виду склонность пациентов создавать такой эмоциональный контекст своей речи, в котором их потребности, желания, ожидания казались бы им вполне реалистичными и осуществимыми. Высказывания пациентов сопровождаются обычно излишне оживлённой мимикой, жестикуляцией. Сообщения пациентов часто бывают слишком субъективными: непоследовательными, противоречивыми – сообразно тому, как меняется их настроение и какова реакция на такие сообщения со стороны собеседников. При истерических психозах речь может регрессировать до детской, а при синдроме одичания (одержимости) она состоит из нечленораздельных звуков.
5. Речь пациентов с ранним детским аутизмом. Обычно упоминаются такие, свойственные синдрому Каннера, отклонения в развитии речи: эгоцентрические формы речи, весьма замедленное развитие коммуникативных навыков, отсутствие свойственной нормальным детям потребности в овладении языком, искажённое развитие просодической стороны речи, затруднения в использовании личных местоимений, неразвитость паралингвистических аспектов коммуникации, общая и в половине случаев необратимая задержка речевого развития, а также неологизмы, нарушения в различении фонем, в артикуляции, многократное повторение некоторых слов и фраз, часто непонятных пациентам. При других вариантах детского аутизма наблюдается, напротив, необычно раннее развитие речи, иногда настораживающее родителей и врачей в плане возможной психической патологии, но, к счастью, такие опасения подтверждаются не всегда.
Глава 10. Бредовое расстройство
1. Общие сведения
Бред (рус. бредить – грезить, наяву или в горячке, видеть сон; лат. delirium – безумие, помешательство; нем. Wahn) – психоз, проявляющийся ложными и некоррегируемыми убеждениями разного содержания, патологической мотивацией поведения, а также социальной дезадаптацией, нарушением отношений с окружающими. Развивается на основе глубокой дезорганизации структур личности. Бред не является результатом очагового повреждения головного мозга или проявлением дисфункции отдельных психологических структур, в частности, мышления (Е. Блейлер, 1920; К. Ясперс, 1997; В. А. Гиляровский, 1954; А. В. Снежневский, 1983; А. С. Тиганов, 1999; и др.). Рассматривать бред как патологию суждения – атавизм структуралистского подхода к представлению психической деятельности человека, с позиций которой отдельные симптомы являются самостоятельными вне их личностного контекста. Можно повторить вслед за Е. Блейлером и К. Ясперсом, что бред, – одна из фундаментальных проблем и величайших загадок психопатологии.