Межпозвонковая грыжа от "А" до "Я". Хрестоматия для «не» врачей, и не только…
По формальным признакам (выдавливание, выпячивание) межпозвонковые грыжи тоже относятся к варианту «протрузий», но прогноз и последствия у «банальных протрузий» и «межпозвонковых грыж» отличаются коренным образом.
Поэтому диагносты, исследующие позвоночник, должны максимально точно обозначать, что именно они увидели при исследовании позвоночника, слишком дорого могут обойтись неточности и ошибки в описании снимков их пациентам.
«Люмбаго», «люмбалгия» (от лат. «лумбус» – поясница и «алгия» – болезненность, боль) – термины, применяющиеся для обозначения болевых ощущений в области поясницы. Обычно применяется для того, чтобы отметить существование у пациента болей в пояснице, происхождение которых пока неясно для врача. Либо указывается причина возникновения, например «посттравматическое люмбаго».
«Торакалгия» (от лат. «торакс» – грудь) – термин для обозначения болевых ощущений в области грудной клетки. Применяется так же, как «люмбалгия».
«Цервикалгия» (от лат. «цервикс» – шея) – термин для обозначения болевых ощущений в области шеи. Применяется так же.
«Краниалгия» (от лат. «краниум» – череп) – термин для обозначения болевых ощущений в области головы. Применяется так же.
«Вертеброгенный» (от лат. «вертебра» – позвонок), – термин для обозначения того, что основной причиной боли является то или иное болезненное состояние позвоночника.
«Вертебролог», «вертебрология» (от лат. «вертебра» – позвонок), отсюда – «вертебролог» – специалист по проблемам с позвоночником, а «вертебрология» – направление медицинской науки, изучающее проблемы позвоночника.
«Ишиас», «ишиалгия» (от лат. «нервус ишиадикус» – седалищный нерв) – термин для обозначе-ния болевых ощущений по ходу седалищного нерва. Сейчас принято обозначать этим термином почти все боли в нижних конечностях, хотя локализация боли у многих пациентов часто не совпадает с топографией боли при истинной «ишиалгии». В случае боли, вызванной остеохондрозом позвоночника, обычно употребляется словосочетание «вертеброгенная ишиалгия».
«Брахиалгия» – (от лат. «брахиум» – рука) термин для обозначения болевых ощущений в верхних конечностях. В случае боли вызванной остеохондрозом позвоночника обычно употребляется словосочетание – «вертеброгенная брахиалгия».
Слово «радикулит» – одно из самых известных в обиходе (в нашей стране). Из диагнозов врачей оно перекочевало даже в выступления юмористов. В понимании многих «радикулит» и «остеохондроз позвоночника» равнозначные понятия. Это заблуждение.
Буквально «радикулит» означает «воспаление корешка» (подразумевается – нервного). Неправильное употребление термина началось в 40-е годы ХХ века, когда была выдвинута теория о том, что основная причина болей в спине – воспаление нервных корешков. Потом выяснилось, что истинное воспаление нервных корешков – большая редкость и возникает при туберкулезе, сифилисе, поражающих нервные корешки, и некоторых других подобных состояниях.
Но термин прижился.
«Остеофиты» – костные краевые разрастания верхних или нижних поверхностей тел позвонков. Считается, что это компенсаторная возрастная реакция для увеличения поверхности тел позвонков и уменьшения давления на единицу площади.
Пришел к выводу и считаю, что одиночные остеофиты, в одиночных межпозвонковых сегментах – признаки давних, «самоизлеченных» межпозвонковых грыж. Об этом далее в книге.
«Грыжа Шморля» – вдавливание межпозвонкового хряща в тело прилежащего позвонка. Признак локального остеопороза, пониженной прочности костной ткани позвонка.
Несмотря на грозное название, «грыжи Шморля» какого-то либо клинического значения не имеют, практически не проявляются клинически, за исключением жалоб «аггравантов» (людей значительно, иногда в десятки раз, преувеличивающих свои незначительные боли). Являются случайной находкой при исследовании позвоночника. Обычно формируются в молодом возрасте, когда при ускоренном росте тела в длину позвонки не успевают полноценно окрепнуть в соответствии с возрастными изменениями.
Рисунок 3. Слева изображен позвоночник, линия, огибающая его справа, изображает расположение лордозов (шейный и поясничный) и кифоза.
«Сколиоз» – отклонение от вертикально осевой линии позвоночника некоторых позвонков. Бывают истинные «сколиозы» и преходящие, рефлекторные «сколиозы». Возникают из-за болезненного, патологического напряжения в мышцах спины, больше выраженного с одной из сторон, поэтому противоположная сторона – выгибается.
Истинные, устойчивые сколиозы связаны с глубинными проблемами в печени в сочетании с хроническими заболеваниями внутренних органов. Обычно формируются в детском или молодом возрасте. Корректируются до периода окончательного формирования костно-мышечной системы – лечение заболеваний – провокаторов в сочетании с ЛФК, например, плаванием.
Рефлекторные «сколиозы» – рефлекторная противоболевая реакция у взрослых, либо перекос позвоночника у детей в результате неправильной посадки во время занятий, нетренированности. Корректируются снятием болевых ощущений, у детей – воспитанием умения правильно сидеть, двигаться.
Подробнее о причинах сколиозов и их дифференциальной диагностике описано в книге далее.
«Межпозвонковая грыжа» – самое грозное осложнение остеохондроза позвоночника, обменно-травматический перелом позвоночника. Обоснование этого определения «перелом» далее в книге.
При возникновении межпозвонковой грыжи межпозвонковый хрящ «лопается», разрывается; внутренняя часть межпозвонкового хряща – «пульпозное ядро» – выдавливается через этот разрыв в различных направлениях. Часто придавливая, или, что к счастью случается значительно реже, даже передавливая нервные структуры: спинномозговые нервы, или даже спинной мозг.
Рисунок 4. а) Самое безопасное (по последствиям) направления выдавливания межпозвонкового хряща – переднее или переднебоковое; б) Выдавливание межпозвонкового хряща в заднебоковом направлении. Обычно при этом происходит смещение спинномозгового нерва в межпозвонковом отверстии; в) Выдавливание в заднем направлении, в сторону спинного мозга. Самое опасное в плане осложнений. При обширной грыже может произойти блокада передачи командных нервных импульсов из-за разрушения соответствующих нервных клеток.
1. Тело позвонка; 2. поперечный отросток; 3.дуга остистого отростка (заднебоковая стенка спинномозгового канала); 4.остистый отросток; 5.спинномозговой канал; 6.суставные отростки; 7.спинной мозг; 8.спинномозговой нерв; 9.межпозвонковое отверстие, в котором проходит спинномозговой нерв; 10.выдавленный кусок межпозвонкового хряща с тканевым отеком вокруг; 11.отодвинутый спинномозговой нерв; 12.направление выдавливания межпозвонкового хряща.
Степень тяжести состояния при межпозвонковых грыжах зависит от:
– размеров грыжи;
– направления выдавливания (см. рис. 4);
– количества межпозвонковых грыж;
– уровня возникновения грыжи.
Спинной мозг в позвоночном канале заканчивается обычно на уровне тел 1-го или второго поясничного позвонков, а ниже, начиная от уровня сегментов L2-L3, и далее – спинного мозга в позвоночном канале нет. Только нервные корешки и спинномозговые нервы. Поэтому задние межпозвонковые грыжи в шейном и грудном отделах позвоночника значительно опаснее, чем грыжи в поясничных сегментах.
В связи с тем, что межпозвонковая грыжа – перелом позвоночника, оперативное вмешательство на позвоночнике, проводимое при отсутствии жизненных показаний, с моей точки зрения, является ненужным и опасным по последствиям. Лечение межпозвонковых грыж, в подавляющем большинстве случаев, может и должно быть безоперационным, консервативным. Предлагаемая вниманию, книга дает подробное обоснование, доказательство правомерности этого подхода.
Самая непрочная часть межпозвонкового хряща – «пульпозное ядро» – внутренняя часть, заключенная внутри сухожильной капсулы «фиброзного кольца» – периферийной части этого хряща, пронизанной сухожильными волокнами. При межпозвонковых грыжах «фиброзное кольцо» разрывается, а «пульпозное ядро» выдавливается.
Межпозвонковые грыжи «задние» и «передние», как правило, большей своей частью, располагаются под этими связками (см. рис. 6).
При истинном удалении выдавленного хряща под продольной связкой, связка надсекается, ее целостность нарушается, способность предотвращать выдавливание межпозвонкового хряща в «предгрыжевом» межпозвонковом сегменте снижается.
Надсечение продольной связки при оперативном вмешательстве сродни надсечению туго натянутой тетивы лука, она теряет свои эластично-упругие свойства, возникает угроза ее разрыва.
Надсеченная связка после операционной травмы далее не способна полноценно удерживать межпозвонковые хрящи при движениях тела, вталкивать их обратно в межпозвонковые пространства. Потому резко возрастает угроза возникновения межпозвонковых грыж в межпозвонковых сегментах соседних с оперированным, или в сегментах позвоночника на отдалении, в сопряженных отделах позвоночника. Например, оперативное вмешательство в поясничных межпозвонковых сегментах провоцирует формирование межпозвонковых грыж в шейном отделе позвоночника. Подробнее о причинах и механизме этих постоперационных последствий далее в книге.
Раздел 2. Рефлекторные связи внутренних органов и позвоночного столба
Глава 2. Анатомическое строение позвоночника, строение позвонка, строение межпозвонкового хряща. Питание здорового межпозвонкового хряща. Мышцы и связки позвоночника
Самому дважды пришлось лечить пациентов с шестью поясничными позвонками. Количество позвонков для «здоровья» или «нездоровья» никакого принципиального значения не имеет.
Строение позвонка.
Цитата: «…Задний доступ позволяет произвести ламинэктомию – операция, при которой резецируется (удаляется – прим. авт.) полностью дужка позвонка и остистый отросток, гемиламинэктомию, когда резецируют только половину дужки, сохраняя остистый отросток, двустороннюю гемиламинэктомию, когда с обеих сторон от остистого отростка удаляется дужка позвонка, а сам остистый отросток и межостистые связки сохраняются…». (Цит.: В.П. Берснев, Е.А. Давыдов, Е.Н. Кондаков «Хирургия позвоночника, спинного мозга и периферических нервов», СПб: «Специальная литература», 1998, с.131).
Далее (там же) идет речь об удалении связок позвоночника интерламинотомии – операции без удаления дужек и отростков, фораминэктомии – оперативном расширении межпозвонкового отверстия, (хотя, как это возможно сделать без травмы спинномозгового нерва, проходящего внутри этого отверстия (см. рис. 9, 10) ума не приложу – прим. авт.).
Как видно из рисунка 8., каждый позвонок состоит из достаточно массивной цилиндрообразной части, называемой телом позвонка. Верхнее и нижнее основания тел каждого из позвонков (кроме верхней части первого шейного позвонка) – это зоны, где позвонок срастается с межпозвонковыми хрящами. Через эти поверхности («замыкательные пластинки» см. рис. 9, 10) в межпозвонковые хрящи поступают все необходимые питательные вещества из кровеносных сосудов, расположенных в толще тела позвонка.
ВНИМАНИЕ! В межпозвонковых хрящах взрослого человека нет, и не может быть (!), никаких кровеносных сосудов.
Чем ниже находится позвонок, тем большие нагрузки ему приходится испытывать. Поэтому нижние позвонки массивнее и больше вышерасположенных.
Справа и слева от тела каждого позвонка отходят поперечные отростки. От каждого из них в свою очередь отходят вверх и вниз небольшие суставные отростки – для соединения с такими же суставными отростками позвонков, лежащих выше и ниже. (См. рис 8,9,10)
Такое расположение суставов на поперечных отростках позвонков поддерживает анатомическое единство позвоночника созданием физиологических пределов прямых (вперед/назад) и боковых смещений (вправо/влево) соседних позвонков при наклонах или скручиваниях позвоночника в разные стороны.
У оснований этих отростков имеются, т. н., вырезки, которые при сопоставлении отростков друг с другом образуют межпозвонковые отверстия. Через эти отверстия выходят нервы и сосуды спинного мозга (см. рис. 8, 9,10).
Кзади от тела позвонка отходят две дуги, которые срастаются и образуют остистый отросток позвонка. Между дугами и телом каждого позвонка получается отверстие, которое полностью исчезает только у копчика. Отверстия внутри позвонков и сухожильные связки между телами позвонков и их отростками, образуют позвоночный канал, предназначенный для надежной защиты сухожильного мешка – мозговой оболочки («дурального мешка»), в котором в «ликворе» (спинномозговой жидкости) плавает спинной мозг.
ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ! Анатомический факт – суставы на поперечных отростках практически всех позвонков, кроме первого шейного, расположенные справа и слева, делают несостоятельными две распространённые идеи.
Первая неверная идея – идея «истирания» межпозвонковых хрящей. Хрящ в норме никак не может «скользить» и «истираться» между позвонками, только сжиматься и упруго распрямляться.
Он (межпозвонковый хрящ) неподвижно срастается с позвонками еще со времени формирования плода. Суставы поперечных отростков не позволяют позвонкам сдвигаться по межпозвонковому хрящу вперед или назад, без значительного разрушения, как межпозвонкового хряща, так и этих суставов.
Вторая неверная идея – идея «вправления» «выпавшего» позвонка, межпозвонкового хряща. Состояние, когда позвонок смещается относительно остальных позвонков истинно, означает, что возникли тяжелые осложнения – «листез», «спондилолистез» (см. главу «Словарь терминов»).
При таких ситуациях, не только необратимо разрушается межпозвонковый хрящ с обязательным возникновением межпозвонковой грыжи, но и значительно травмируются суставы на поперечных отростках позвонков. Исправить подобные разрушения манипуляциями с телом и конечностями невозможно.
Мануальная терапия не «вправляет» «выпавший» позвонок, а растягиванием снимает спазм судорожно сжатых мышц в межпозвонковом сегменте. Подробнее об этом далее в книге.
Анатомическое строение межпозвонкового хряща, с точки зрения биомеханики
Межпозвонковый хрящ (он же – межпозвонковый диск), (см. рис. 10) располагается между телами двух соседних позвонков.
Строение межпозвонкового хряща определяется его предназначением. Это – амортизатор, рессора. Он не скользит между позвонками, он с ними сросся.
В норме здоровый межпозвонковый хрящ только упруго сжимается при осевых и боковых нагрузках на позвоночник при движениях тела, и восстанавливается, распрямляется после их уменьшения/исчезновения.
Межпозвонковый хрящ состоит из наружной сухожильно-хрящевой капсулы (хрящевой ткани, пронизанной по периметру плотной соединительной тканью) и внутренней части (хрящевой ткани без соединительной ткани). Так как в центре межпозвонкового хряща плотной сухожильной ткани нет, по отношению к своей периферической части, в центральной части хрящ относительно «мягкий». Центральная часть хряща называется в медицине «пульпозным» или «студенистым ядром», а плотная периферическая – «фиброзным кольцом».
«Пульпозное ядро» в центре межпозвонкового хряща предназначено для того, чтобы он только слегка сплющивался при вертикальных нагрузках и затем вновь восстанавливал форму за счет упругости ядра. Во время нагрузок здоровая периферическая часть сплющенного хряща («фиброзное кольцо») только слегка растягивается по окружности, и затем, сокращаясь, способствует восстановлению первоначальной формы хряща.
По консистенции «пульпозное ядро» напоминает не до конца загустевшую эпоксидную смолу, только обладающую упругими свойствами.
С точки зрения биомеханики, межпозвонковый хрящ можно сравнить с мячом, заполненным плотным гелем. Внутри эластичной прочной оболочки находится плотное, но упругое содержи-мое, не позволяющее окончательно сплющить эту оболочку, пока она (оболочка) прочна, спо-собна растягиваться и не лопнула.
Но после того как оболочка мяча (периферия межпозвонкового хряща) лопается, гель (внутрен-няя часть межпозвонкового хряща – «пульпозное ядро») выдавливается через разрыв оболочки (сухожильного кольца по периферии межпозвонкового хряща).
И обратно не втягивается никаким образом.
При остеохондрозе позвоночника из-за нарушений обменных процессов, обеспечивающих сохранение нормальной структуры хрящевой ткани – изменяется биохимический состав центральной части межпозвонкового хряща («пульпозного ядра»). Ухудшаются его упругие свойства, вплоть до исчезновения. По тем же причинам снижается эластичность и прочность периферийной части хряща («фиброзного кольца»). Поэтому при сплющивании внутренняя часть межпозвонкового хряща начинает интенсивнее распирать изнутри уже ослабленное фиброзное кольцо, усиливая его разрушение.
В далеко зашедших стадиях фиброзное кольцо может внезапно разорваться и внутреннее содержимое хряща выдавливается наружу, за пределы межпозвонкового пространства (Рис. 11.). Такое состояние называется – «грыжей межпозвонкового хряща».
Питание здорового межпозвонкового хряща
С детства, до момента остановки в росте и прекращения увеличения размеров скелетных структур, до 25 лет (самое большее) питание периферийной части межпозвонкового хряща («фиброзного кольца»), частично происходит за счет артерий, отходящих от аорты и позвоночной артерии. Они (артерии) проходят сквозь тела позвонков по их периферии. [Я.Ю. Попелянский, «Ортопедическая неврология (вертеброневрология). Руководство для врачей», М., «МЕДпресс – информ», 2003, с.31].
После 25 лет эти артерии зарастают, и питание периферийной части межпозвонкового хряща в дальнейшем происходит за счет сосудов в телах позвонков, через зону соприкосновения «хрящ/кость» («замыкательные пластинки»), см. «Словарь терминов».
С точки зрения особенностей питания хрящевой ткани, условно ее можно сравнить с холодцом (пищевой продукт), внутри которого находятся хрящевые клетки («хондроциты»), которые этот «холодец» вырабатывают. По этому «холодцу», через него, питательные вещества из кровеносных сосудов в позвонках диффундируют, впитываются в краевые околопозвонковые поверхности межпозвонкового хряща и затем, распространяясь далее внутрь хряща, доставляются к хрящевым клеткам («хондроцитам»).
«Диффу́зия» (лат. diffusio – распространение, растекание, рассеивание, взаимодействие)…иногда диффузионными называют также другие процессы переноса…» (см. например «Википедия»)
Небольшое отступление. В суставах конечностей кровеносные сосуды, снабжающие питательными веществами хрящевую ткань суставов, располагаются внутри костей образующих сустав. То есть хрящевая ткань любых суставов (позвоночника, конечностей) получает питательные вещества именно через зону соприкосновения «кость/хрящ». Причем, как у человека, так и у животных.
Природа создавала и внутренние органы, и опорно-двигательный аппарат, у млекопитающих и рептилий в соответствии с едиными анатомическими принципами (см. эволюционные теории). Поэтому от артритов и остеохондроза суставов и позвоночника страдает не только человек.
Информация для медицинских специалистов. Обратите внимание на то, что в норме артериальное кровоснабжение глубоких мышц спины и связок позвоночника, а также межпозвонковых хрящей происходит из различных артерий. Несмотря на то, что главные источники их происхождения едины – аорта и позвоночная артерия.
То есть позвонки и межпозвонковые хрящи кровоснабжаются сами по себе, а глубокие мышцы спины – сами по себе.
Образование к межпозвонковым хрящам ответвлений от артерий, кровоснабжающих мышцы, связки позвоночника («реваскуляризация» надорванных хрящей), специалистами трактуются как процесс ненормальный, патологический. [Я.Ю. Попелянский, «Ортопедическая неврология (вертеброневрология). Руководство для врачей», М., «МЕДпресс – информ», 2003, с.31]
Мышцы и связки позвоночника
В анатомии подробно описаны крупные мышцы спины, проходящие от копчика до затылка. Эти мышцы играют значимую роль в сложных движениях тела – наклонах, поворотах. Мелкие мышцы, соединяющие только два или три соседних позвонка между собой (межпозвонковые глубокие мышцы спины), как правило, упоминаются вскользь. Но именно они – эти мышцы, играют значительную роль в возникновении и развитии остеохондроза позвоночника.
Информация для врачей: в медицинской анатомической литературе эти мышцы упомянуты, как «аутохтонные мышцы» и «глубокие мышцы вентрального происхождения».
Связки (подробнее см. далее) и мышцы вдоль позвоночника способны создавать или выдерживать огромные нагрузки. Например, в монографии известных специалистов Юмашева Г.С., Фурмана М.Е. «Остеохондрозы позвоночника» (М., Медицина, 1973) на с.10, приведены следующие данные. Оказывается, из-за напряжения связок и мышц вдоль позвоночника во время поднятия груза, «… у человека весом 70 кг, удерживающего руками груз 15 кг, при наклоненном вперед туловище под углом 20° нагрузка на диски L3-4 и L4-5 (между нижними поясничными позвонками – курсив мой) равна 200 кг. Если же увеличить угол наклона до 70°, то тот же груз (15 кг) вызывает давление на диск 300 кг. …Подъем же груза 50 кг при наклоне туловища в 70° сопровождается давлением на диск до 489 кг». Поэтому понятно, что сокращение межпозвонковых мышц, даже само по себе, может интенсивно сплющивать хрящи между позвонками.
Глава 3.Строение и расположение спинного мозга и нервов в позвоночном канале
Для понимания того, как проявления остеохондроза позвоночника (межпозвонковые грыжи) влияют на спинномозговые нервы и спинной мозг необходимо представлять строение спинного мозга и его расположение в позвоночнике.
Строение спинного мозга. Спинномозговые нервы
Спинной мозг образован нервными клетками и переплетениями их отростков. Взаимосвязи нервных клеток в спинном мозгу, образующих проводящие пути – темы для специальных монографий, их касаться не будем. Достаточно знать, что спинной мозг состоит из нервных клеток («нейронов»), принимающих сигналы о состоянии всех внутренних органов тела, и нервных клеток, посылающих ответные команды (нервные импульсы) в эти же органы и ткани организма.
Воспринимающие клетки расположены в основном в задней части спинного мозга. Нервные клетки, подающие команды мышцам, расположены преимущественно в передней части спинного мозга.
ВАЖНО! Поэтому в случаях грыж межпозвонковых хрящей, при контакте компонентов грыжи со спинным мозгом, в первую очередь, нарушается способность нервной системы передавать команды мышцам. В то же время способность чувствовать остается.
Поэтому в тяжелых случаях заболевания у пациентов атрофируются (уменьшаются в размерах, теряют силу) мышцы рук или ног, но сохраняется способность ощущать боль (см. рис. 14.б.).
Нервные окончания от нервных клеток спинного мозга сплетаются и на коротком расстоянии от спинного мозга до входа в межпозвонковое отверстие образуют по два передних и по два задних корешка (справа и слева).
Протяженность спинного мозга в позвоночном канале
Это знание (об анатомии спинного мозга внутри позвоночника) очень важно для оценки перспектив лечения и выздоровления при сдавливании грыжами межпозвонковых хрящей сухожильного мешка («дурального мешка»), внутри которого спинной мозг размещён.