Женское здоровье. Большая медицинская энциклопедия

У новорожденных детей желудок находится в горизонтальном положении, но, после того как ребенок начнет стоять и ходить, желудок принимает вертикальное положение.

У детей одного и того же возраста и даже одного и того же ребенка форма и размер желудка могут сильно изменяться в зависимости от степени развития мышечного слоя и консистенции пищи.

Емкость желудка у новорожденной 30–35 мм, в дальнейшем он увеличивается на 20–25 мм в месяц, таким образом, к 3 месяцам составляет 100 мм, а к году – 250 мм. Объем желудка определяет объем пищи, вводимой за одно кормление.

Мышцы у входа в желудок развиты слабо, а у выхода из него (привратник), наоборот, сильно развиты. Это предрасполагает к срыгиванию и к рвоте.

У новорожденной секреторная функция желудка (т. е. его переваривающая способность) понижена, но к концу второго года все нормализуется.

Продолжительность нахождения пищи в желудке зависит от ее характера: при кормлении грудным молоком желудок освобождается от него через 2–3 ч, при кормлении коровьим – через 3–4 ч, при кормлении белковым молоком (молочной смесью с повышенным количеством белка) – через 6–6,5 ч.

Пища, имеющая температуру тела, быстрее переходит в кишечник, чем холодная и горячая.

Исходя из этого следует, что кормить ребенка надо пищей с температурой, близкой к температуре тела, а перерывы между кормлениями зависят от состава пищи (от 2 до 6 ч). Также чем младше ребенок, тем чаще он нуждается в еде.

Желудочный сок уже у новорожденных содержит все необходимые ферменты и соляную кислоту, но переваривающая способность его зависит от вида питания (естественного или искусственного вскармливания).

При рождении поджелудочная железа весит 2–4 г; к 3–4 месяцам вес ее удваивается; к 5—10 годам ее вес составляет 30–36 г; к 15 годам – 50 г. Кроме внешней секреции (выделение ферментов для переваривания пищи в кишечнике), поджелудочная железа обладает и внутренней секрецией – выделяет в кровь гормон инсулин.

Выделение поджелудочной железой ферментов начинается еще во внутриутробном периоде: в 16 недель синтезируются белки, в 24 недели – белки и углеводы, в 32 недели – белки, углеводы и жиры.

Печень у детей относительно велика: у новорожденной составляет 4,3 % веса тела (у взрослых – 2,8 %). К 8—10 месяцам вес печени удваивается, к 2–3 годам – утраивается. Особенно интенсивно растет она в 14–15 лет, достигая веса 1300–1400 г.

Желчеотделение отмечается уже у 3-месячного плода (желчь составляет основную часть мекония – первородного кала, поэтому он черно-зеленого цвета). Желчь необходима для переваривания жиров; она нейтрализует кислую пищевую кашицу в кишечнике, что делает возможным действие ферментов поджелудочной железы; она усиливает перистальтику толстой кишки.

Кишечник у детей длиннее, чем у взрослых, причем длинная сигмовидная кишка вызывает частые запоры у детей. Прямая кишка у детей также длиннее, причем слизистый и подслизистый слои плохо фиксированы, что предрасполагает к выделениям из прямой кишки у детей.

Проход пищевой кашицы по кишечнику занимает меньше времени, чем у взрослых, и может колебаться в широких пределах: у новорожденных – от 4 до 18 ч, у более старших – около суток. По тонкому кишечнику пища проходит у старших детей за 7–8 ч, а по толстому – за 2—14 ч.

Продолжительность кишечного переваривания у грудных при искусственном вскармливании значительно удлиняется и может быть равна 48 ч.

Волевой момент в процессе дефекации у грудных малышей отсутствует.

Слабое развитие мышечного слоя в кишечной стенке, нежность слизистой оболочки, богатство кровеносными сосудами, хорошее развитие ворсинок и складчатости слизистой оболочки при недостаточности секреторного аппарата и незаконченной нервной регуляции способствуют легкому возникновению функциональных расстройств моторики и секреции (так называемой диспепсии).

Микрофлора. Кишечник плода стерилен и в течение первых 10–20 ч жизни ребенка почти свободен от бактерий. Затем количество микробов резко увеличивается и достигает максимума на 3-й день жизни. К 5—6-му дню происходит трансформация кишечной флоры, т. е. стафилококк, стрептококк и другие уступают место кишечной палочке, бифидум-бактериям, молочнокислым бактериям, ацидофильным бактериям. Эти бактерии помогают пищеварению, принимают участие в синтезе витаминов.

Стул: новорожденный в первые часы и дни выделяет меконий – первородный стул темно-оливкового цвета (в его составе желчь, пищеварительные соки, слущенный эпителий и проглоченные околоплодные воды) – 60–90 г, его выделение заканчивается в течение первых 36–48 ч после рождения.

Нормальный стул при кормлении грудным молоком имеет золотисто-желтый цвет, консистенцию горчицы, кислую реакцию и кисловатый ароматический запах (ближе к приятному). При искусственном кормлении стул более светлого оттенка, иногда серовато-глинистый, реакция его нейтральная, запах неприятный, консистенция вязкая, иногда даже бывает оформленный стул.

Количество кала при грудном вскармливании – 20–25 г/сут. Это примерно 2,5–3 % от количества принятой пищи. При смешанном и искусственном вскармливании его количество увеличивается до 60–65 г, иногда до 100 г/сут.

Число опорожнений кишечника колеблется в широких пределах: от 4–5 раз в сутки в первые недели до 2–3 раз в сутки, а к концу первого года – 1–2 раза в сутки. При искусственном вскармливании число дефекаций меньше. В старшем возрасте – 1 раз в сутки, иногда стул бывает через день.

Обмен веществ – это всасывание в кишечнике, использование всосавшихся веществ, ферментативные процессы, построение новых и восстановление старых тканей организма, выделение продуктов межклеточного обмена. Часть всосавшихся в кишечнике продуктов переваривания используется ребенком не для построения тканей, а, подвергаясь сгоранию, превращается в теплоту и работу (это – обмен энергии).

Химический состав организма, его особенности

Самое сильное различие в тканях детей и взрослых идет по содержанию воды и минеральных веществ. Чем меньше возраст плода, тем больше в его тканях воды и меньше сухого остатка и минеральных веществ.

Минеральные вещества нарастают постепенно в течение всей беременности, белки особенно энергично накапливаются в первой половине беременности, а жиры – в последние месяцы беременности (поэтому недоношенные дети даже по внешнему виду худые).

Постепенное обезвоживание продолжается в течение всего детства. По сравнению с тканями взрослого у новорожденной больше воды, меньше белков, минеральных веществ и относительно больше жировой ткани (интенсивный рост и обмен веществ требуют большого запаса энергии).

Организмы взрослого человека и ребенка отличаются по количественному и качественному составу. Например, состав минеральных веществ, ионное равновесие тканей с возрастом изменяются: количество кальция и фосфора особенно высоко в период формирования скелета плода, при этом количество хлора, натрия относительно снижается.

Жировая ткань у детей также отличается от жировой ткани взрослого: в ней меньше олеиновой кислоты (жидкой) и больше стеариновой и пальмитиновой (плотных) кислот, поэтому она имеет более высокую точку плавления; она содержит также больше летучих жирных кислот. С возрастом состав жировой ткани у ребенка изменяется, приближается к нормам взрослого.

Питание беременной женщины сильно влияет на состав ткани плода. Вот почему врачи так много внимания уделяют питанию беременных женщин (его разнообразию и полноценности рациона), а также питанию детей раннего возраста.

Ферменты, общие понятия

Все реакции обмена веществ делятся на 2 группы – процессы разрушения и процессы восстановления (синтеза). И во всех этих процессах главными действующими началами, пусковыми механизмами являются ферменты. Ферменты регулируют все виды обмена – белковый, жировой, углеводный, минеральный, энергетический. Замечено, что чем крепче ребенок, тем выше уровень всех его ферментов в крови. Так, у недоношенных уровень ферментов ниже, чем у доношенных новорожденных, а у детей с родовой травмой уровень ферментов еще ниже, чем у недоношенных. У здоровых детей, находящихся в нормальных для них условиях окружающей среды и получающих правильное питание, активность ферментов систематически нарастает. Но у отдельных детей она может колебаться в очень широких пределах.

На активность ферментов (а значит, и на активность обмена веществ) влияют также некоторые «внешние» факторы. Например, длительное вскармливание только одним молоком (позднее назначение прикорма), острые и хронические расстройства питания и пищеварения, различные заболевания, инфекции и иное в большей или меньшей степени угнетают активность большинства ферментов (вот почему больной ребенок не хочет есть); а факторы, активизирующие весь организм (различные формы стимулирующей терапии, в том числе витамины, тканевая терапия – алоэ, стекловидное тело, аутогемотерапия и прочее, закалка, физическая зарядка, прогулки на свежем воздухе), усиливают активность ферментов и активизируют весь обмен веществ.

Обмен энергии

Энергия пищевых веществ необходима для:

1) поддержания жизни в состоянии покоя;

2) переваривания и усвоения пищи;

3) мышечной работы;

4) у детей – для роста и нарастания массы тела.

Для измерения энергии используют понятие «основной обмен».

Основной обмен – это количество энергии, необходимое для поддержания жизни натощак в состоянии полного покоя при + 20 °C окружающей среды.

Суточный основной обмен у новорожденной равен 50–54 кал на 1 кг веса, или 650 кал на 1 м2 поверхности тела. Сравнительно низкий уровень обмена веществ у новорожденной в первые дни жизни – это характерная особенность периода новорожденности.

Уже со второй половины 1-го дня жизни основной обмен постепенно повышается (у недоношенных и слаборожденных – более медленно) и к 1–1,5 года достигает максимальной величины 55–60 кал/кг, после чего он снижается, приближаясь к основному обмену взрослого (т. е. 24 кал/кг в сутки).

По мере роста организма основной обмен у девочек немного снижается и ко второму полугодию жизни становится ниже, чем у мальчиков.

При голодании основной обмен снижается у детей сильнее, чем у взрослых (поэтому абсолютное голодание применять детям нежелательно, при болезненных состояниях используют только более или менее легкую диету).

Очень интересны различия в трате энергии основного обмена у детей и взрослых. Например, у взрослых около 30 % энергии идет на мышечную работу, а у детей раннего возраста очень велики потери энергии на крик и плач (расход повышается при этом на 100 и даже на 200 %). Дети у родителей-алкоголиков, которые часто предоставлены сами себе, отстают в развитии от детей в полноценных семьях, особенно в тех, где родителям помогают дедушки и бабушки, которые просто не выносят крика маленькой любимицы. Более избалованные дети, как правило, и более развиты как в психическом плане, так и в физическом. Здесь, возможно, надо выбирать золотую середину: не давать ребенку долго и часто плакать, но и не заласкивать, чтобы не избаловать. Около 15 % энергии у девочки расходуется на рост и запас тканевых веществ, а у взрослого при нормальном обмене веществ расходы на это равны нулю. И, напротив, расход на передвижение у взрослого составляет 25 %, у ребенка – 15 % (конечно, ребенок передвигается значительно меньше взрослого).

Белковый (азотистый) обмен

В белковом обмене (обмене азота) у взрослого наблюдается азотистое равновесие (количество вводимого азота с пищей равно количеству азота, выделенного с мочой и стулом). А у ребенка – положительный азотистый баланс (количество вводимого азота пищи больше количества выводимого), так как часть азота идет на построение белков тела. В первые дни периода новорожденности может быть временно отрицательный азотистый баланс (т. е. распад белков преобладает).

Относительная величина положительного баланса азота максимальна в первом квартале первого года жизни. Белки покрывают 10–15 % калорий, используемых организмом в течение суток. Причем девочка нуждается не в минимальном, а в оптимальном для нее количестве белка, чтобы обеспечить нормальный обмен веществ и рост: на грудном вскармливании – 1,2–2 г (сутки на 1 кг веса), на искусственном – 3–4 г (сутки на 1 кг веса тела).

При недостатке белков нарушается переваривание углеводов, при избытке белков могут появиться сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза и все характерные неблагоприятные его проявления (ацидоз – сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону увеличения кислотности крови, уменьшение рH): отеки, головные боли и плохое настроение у ребенка, разбитость и мышечная слабость, пассивность, повышенная агрессивность в играх, быстрая утомляемость, запоры или поносы и другое, т. е. ребенок при отсутствии явных признаков каких-либо заболеваний выглядит больным.

Большое значение имеет и качественный состав белков, содержащих жизненно необходимые, в том числе и незаменимые, аминокислоты.

Правильный белковый обмен возможен лишь при правильном взаимоотношении с другими пищевыми ингредиентами: углеводами, жирами, солями и с водой.

Большая часть азота белков пищи выделяется с мочой в виде мочевины, в виде солей аммиака, в виде некоторых аминокислот (креатинин).

Углеводный обмен

Углеводы – это прежде всего легкий источник энергии, которая превращается в тепло. Поэтому углеводы важны для теплообразования и теплорегуляции, а также влияют на обмен белков, жиров и воды, участвуют в поддержании нормального кислотно-щелочного равновесия в организме, с углеводами поступают в организм некоторые витамины.

В крови углеводы циркулируют в основном в виде глюкозы, часть ее распадается на воду и углекислый газ, что сопровождается освобождением энергии, большая часть синтезируется в гликоген и откладывается «про запас» в депо (печени и мышцах).

Гормон поджелудочной железы инсулин усиливает окисление углеводов и повышает способность клеток печени, мышц и других тканей откладывать гликоген.

Регуляция обмена углеводов осуществляется кроме инсулина гипофизом, щитовидной железой, надпочечниками, соответствующими центрами продолговатого мозга, корой головного мозга и др.

В грудном возрасте на 1 кг веса тела должно вводиться 10–12 г углеводов в сутки. Благодаря им организм восполняет около 40 % всей калорийной потребности ребенка. В последующие годы ребенку необходимо от 10 до 15 г на 1 кг веса тела в сутки (покрывается 50–60 % калорий).

Жировой обмен

Жировой обмен также отличается у детей некоторыми особенностями.

Жиры вообще необходимы организму как источник тепловой энергии, носитель витаминов (жирорастворимых витаминов А, D, Е), без жиров невозможна выработка нормального иммунитета, они защищают кишечник от травмирующего действия грубых элементов пищи, а также необходимы для правильного формирования испражнений. Жиры в кишечнике под действием ферментов расщепляются на жирные кислоты и глицерин. Глицерин всасывается в кровь, а жирные кислоты подвергаются дальнейшим химическим превращениям и затем также всасываются в кровь. В кишечнике у грудных детей всасывается 96 % жиров молока (при кормлении грудным молоком) и около 90 % – при смешанном и искусственном вскармливании, а у старших детей – 95–97 %. 5—10 % неиспользованных жиров выделяется со стулом.

Часть жиров, всосавшихся в кишечнике, сгорает и превращается в энергию, значительная часть откладывается в резервных жировых депо (подкожной клетчатке, брыжейке живота), которые используются при голодании или при повышенных тратах энергии. Жировые запасы защищают организм от теплопотерь, защищают органы от травмы. Жир может образовываться в организме и за счет углеводов и белков пищи.

У детей особенность жирового обмена заключается в том, что он неустойчив и жировые депо быстро истощаются (особенно у детей первых лет жизни): очень быстрая потеря веса происходит при голодании, стрессе или болезни.

Девочка в первом полугодии жизни (от 1 до 6 месяцев) должна получать до 6–7 г жиров на 1 кг веса в сутки (в этот период они покрывают 50 % потребности в калориях); от 6 месяцев до 4 лет ей надо 3,5–4 г на 1 кг веса в сутки (30–40 % общего количества калорий); а в дошкольном и школьном возрасте – 2,5–3 г на 1 кг веса в сутки (25–30 % суточного количества калорий).

Надо помнить, что избыток жиров в питании (как и избыток белков) ведет к сдвигу кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза (окисляет организм). Учитывается не только количество, но и качественный состав жиров: жиры должны содержать ненасыщенные жирные кислоты, с которыми связаны и усвояемость витаминов, и выработка иммунитета.

Кроме того, правильный жировой обмен возможен при правильном соотношении жиров с другими пищевыми компонентами. У детей раннего возраста особенно важно поддержание соотношения жиров и углеводов 1: 2.

Обмен минеральных веществ в детском организме

Минеральные вещества играют огромную роль во всех физико-химических процессах в организме: поддерживают нормальное осмотическое давление в тканях и жидкостях, течение всех ферментативных процессов, нормальное соотношение гормонов, регулируют возбудимость нервно-мышечной системы, свертывание крови и др. Для растущего организма их значение особенно велико: они участвуют в построении костной ткани, образовании белковой молекулы и др.

Лучше всего у детей всасываются и задерживаются соли кальция, натрия, хлора и фосфора.

Особенно большое значение у ребенка имеет кальций. Он содержится в организме в основном в виде неактивных отложений в костях (97 %) и 3 % – в крови и тканях. Затем потребность в кальции уменьшается и только в период полового созревания несколько увеличивается.

Нормальное течение всех видов обмена требует присутствия ионов кальция.

Фосфор – основной элемент каждой клетки, он необходим для построения скелета (причем необходимо определенное соотношение кальция и фосфора), для поддержания кислотно-щелочного равновесия в организме, для длительности ферментов, для нормальной функции желез, мышц, нервной системы и др.

С возрастом организм в фосфоре нуждается в меньших количествах.

Железо необходимо для образования гемоглобина (основного белка эритроцитов, участвующего в переносе кислорода) и как катализатор окислительных процессов в организме.

При рождении девочка расходует запас железа (который у нее находится в печени), пока она получает в пищу лишь одно молоко, бедное железом. Главные источники железа – растительная пища, яичный желток, мясо. С переходом девочки на смешанную пищу содержание железа в ее крови увеличивается.

Калий содержится в основном внутри клеток, а натрий – в тканевых соках. Калий повышает возбудимость нервно-мышечной системы, натрий поддерживает осмотическое давление в тканях.

Сера – постоянная составная часть белков пищи. Она улучшает азотистый обмен, используется для построения белков организма.

Хлор необходим для образования в желудке соляной кислоты, для правильного течения биохимических процессов.

Хлористый натрий особенно необходим для связывания и выведения продуктов распада белков (аммиака) и поддержания кислотно-щелочного равновесия.

Из других микроэлементов для детского организма особенно большое значение имеют магний, медь, бром, цинк, кобальт и фтор.

Водный обмен

Большое количество воды – это необходимое и постоянное условие быстрого роста девочки. С увеличением возраста плода и ребенка содержание воды в тканях постепенно уменьшается.

У девочки грудного возраста суточная весовая прибавка в 25 г слагается из:

1) 18 г воды;

2) 3 г белка;

3) 3 г жира;

4) 1 г минеральных солей и гликогена.

Ткани девочки имеют склонность к накоплению воды и к набуханию.

Большая часть воды – внутриклеточная жидкость, значительно меньше ее содержится внеклеточно (в плазме крови, лимфе), соотношение внутриклеточной воды и внеклеточной равно 3: 1. Чем младше ребенок, тем у него относительно больше внеклеточной воды. При нарушении водного баланса (даже при плаче) у детей может быть сгущение крови. Поэтому потребность в воде у девочки очень велика. К концу первой недели жизни количество потребляемой жидкости составляет 500–600 г в сутки. Количество потребляемой жидкости зависит и от веса девочки: в первые недели – 150–200 мл/кг веса тела в сутки; затем потребность в воде несколько снижается: в 6 месяцев – 120–130 мл/кг в сутки; к концу года – 90—100 мл/кг в сутки, в 2 года – 95 мл, в 12–13 лет – 40–45 мл, но при этом, конечно, вес девочки увеличивается и общее количество воды, таким образом, увеличивается.

Таблица № 6

У девочек потребность в воде несколько меньше, чем у мальчиков. Учитывать надо и индивидуальные особенности ребенка (так, например, подвижные дети легко потеют, холерики потребляют больше жидкости).

Вводимая вода временно задерживается в различных водных депо (часто их называют «предпочка»). Их три (основных): кожа с подкожной клетчаткой, мышцы, печень. Но их роль неодинакова: если кожа и мышцы просто задерживают, «откладывают» воду «про запас», то печень регулирует уровень воды в крови – переводит воду из сосудов в лимфатическую систему.

Все сосудистые капилляры, содержащие специальные рецепторы, эндокринные железы, мозговые центры гипоталамуса и высший центр регуляций – кора головного мозга регулируют обмен воды в организме. Кроме того, обмен воды тесно связан с другими процессами: с обменом белков, жиров, углеводов, минеральных веществ и витаминов.

Большая часть воды, поступающей в кишечник, которую ребенок пьет, снова удаляется, а всасывается лишь 1–2 %. Около 60 % выводится почками, около 33 % – через кожу и легкие, около 6 % – через кишечник с калом.

Равновесие воды в организме регулируется в основном усилением или ослаблением мочеиспускания. Ограничение количества необходимой ребенку жидкости вызывает у него тяжелые общие явления токсикоза, глубокие нарушения обмена.

Витамины

Известно свыше 40 витаминов. Отсутствие или недостаточное содержание витаминов в пище вызывает глубокие расстройства в организме, проявляющиеся сначала в витаминной недостаточности: это замедление нарастания, а затем и падение веса, общая вялость, потеря аппетита, снижение иммунитета и др. В дальнейшем могут присоединиться признаки более глубоких нарушений, характерные для каждого витамина.

Витамин А – один из главных витаминов для детского организма – «гормон роста». При его недостатке замедляется, а потом и останавливается нарастание веса и роста, снижается иммунитет, нарушаются секреция слизистых верхних дыхательных путей, образование зрительного пигмента и связанная с этим зрительная адаптация (зрение в темноте, появляется так называемая куриная слепота), нарушаются также секреция слюны, образование тромбоцитов.

Но избыточное введение витамина А также ведет к тяжелым расстройствам пищеварения, нарушению обмена веществ, появлению желтухи (так как витамин разрушается в печени).

Поэтому витамин А ребенку необходим, потребность в нем у детей выше, чем у взрослых, но во всем должна быть мера, передозировки недопустимы.

Витамин А находится в «чистом» виде в жире, особенно в рыбьем жире, в печени рыб и животных, в яичном желтке, в жире молока он тоже присутствует. В растительных продуктах (зелени, овощах и фруктах красного, оранжевого оттенка) он находится в неактивной форме в виде каротина (провитамина А), который в печени под влиянием ферментов переходит в свою активную форму – в витамин А.

Потребность в витамине А в первые 6 месяцев – 425–500 мкг в сутки; во втором полугодии – 300 мкг в сутки; в 2–3 года – 250 мкг в сутки.

Витамин D – второй по важности витамин в детском организме, это антирахитический витамин. Рахит – типично детское заболевание, выражающееся в нарушении усвоения кальция в организме и проявляющееся соответственно в отставании в росте; у ребенка плохо прорезываются зубы, и они могут быть кариозными; плохие, тонкие и редкие волосы, ногти с пятнами, мелкие. Есть «специфические» для детей яркие симптомы – «квадратная», крупная голова (т. е. с выпирающими лобными и теменными буграми), «браслеты» (утолщения запястий и голеностопа), «четки» (на ребрах прощупываются утолщения в виде четок в местах присоединения ребер к грудине), но самое главное, особенно для девочек, – искривление нижних конечностей в виде букв «О» или «Х». Как только ребенок встает на ноги и стоит, если есть недостаток витамина D (способствующего усвоению кальция), то конечности не выдерживают веса тела и начинают искривляться. Если при этом еще ребенок длительно и часто болел и продолжает часто болеть ОРВИ (при недостатке витамина D снижается иммунитет), то маме надо задуматься: не рахит ли это?