Психиатрия как клинико-философский проект
Трансценденция – понятие Dasein-анализа, буквально обозначающее выход за пределы своего чувственного опыта, эмпирического познания. В экзистенциальной психологии – это фундаментальная способность человека, его онтологической структуры относиться к себе одновременно как к объекту и к субъекту, возможность взглянуть на себя со стороны, выйти за пределы наличной ситуации, обнаружить собственную активность, творческое начало. Трансцендентальное – это высшее проявление априорных форм разума, умозрение, умопостижение, понимание сущности явления, причинно-следственных связей.
Трансцендирование лежит в основе самосознания человека, определяя возможности его бытия. Люди, как правило, стремятся реализовать все возможности своего бытия. Только актуализируя свой потенциал, они могут жить аутентичной жизнью, переживать подлинное Я, все то, что есть в настоящий момент. Ограничивая возможности своего существования, отказываясь от них, они ведут неаутентичное существование.
Механизм развития психических заболеваний – модификация, фундаментальных структур бытия-в-мире как трансцендирования. Этот механизм Л. Бинсвангер понимал, исходя из представлений о свободной воле и того, что человек проектирует сам себя. Если настоящее обусловлено прошлым, он рассматривает это как результат самоотчуждения свободной экзистенции, которая «…превращает саму себя из возможности в необходимость, делается частью объективного мира». Он следующим образом объяснял возникновение психической патологии: когда исчезает открытость человека будущему – характерная черта подлинного существования, он начинает ощущать себя заброшенным, сужается его внутренний мир, он не видит возможностей развития, тогда и возникает невроз. Здесь доминирует модус заброшенности, а человек воспринимает происходящее с ним как результат прошлого опыта, а не как следствие собственных выборов. Когда человек утрачивает непрерывность самовосстановления, возникает психическое заболевание, понимаемое Бинсвангером как крайняя степень неподлинности. «Невротики и психотики, – пишет он, – не видят вероятностного характера бытия («бытия-возможности») и конституируют статистически законченные миры».
Бинсвангер уходит от терминов психического «здоровья» или «болезни», предпочитая говорить о «подлинном» или «неподлинном» существовании. Норма душевного здоровья по Бинсвангеру – непрерывность становления, саморазвертывания, самореализации. Остановка на этом пути может привести к «окостенению» и абсолютизации какого-то «ставшего», достигнутого состояния. Болезнь – собственный выбор индивида, который выбирает свое существование как больное, отказываясь от свободного проектирования собственного будущего. Миропроект человека характеризуется узостью и ограниченностью способности понимать Dasein'ом самого себя. В норме Dasein обладает относительной свободой в построении своих миров и проектов мира, а при болезни Dasein как бы отказывается от своих возможностей самоопределения (Летуновский В.В., 2021). Бинсвангер предлагает называть единство всех модусов древнегреческим термином koinonia (соучастие, союз, общность). Когда это единство нарушается, возникают неврозы (Тихонравов Ю.В., 1998). У человека, страдающего неврозом или психозом, происходит модификация фундаментальных структур бытия-в-мире как трансцендирования. В случае психоза Л. Бинсвангер говорит о двух формах бытия-в-мире: в одной из них происходят «прыжки», «завихрения», «полет идей», существование как бы поверхностно, с переходами от эйфории к депрессии, в другой форме экзистенция «сжимается», происходит ограничение поля возможного опыта и ее «обмирщение».
Неврозы и психозы – это специфические способы трансцендирования, конституирования мира и самих себя. Koinonia распадается, происходит либо сведение всех модусов к одному, либо резкое противоречие между ними. Чувство вины является наказанием за неаутентичность, которая проистекает от самоизоляции от своей основы (Тихонравов Ю.В., 1998).
Психотическая или невротическая экзистенция – это попытка избежать сознания экзистенциального страха и виновности путем уклонения от ответственности за свою жизнь и бегства от самореализации, т.е. «подлинной» жизни. Психические расстройства представляют собой проявление потери самосознания, форму «небытия», поскольку при этом трансцендентность самого себя («становление») тормозится или нарушается. Человек выбирает психопатологические симптомы в качестве метода разрешения экзистенциальных проблем. Например, невроз, по мнению некоторых авторов, – это способ «избежать небытия, уклоняясь от бытия» (Colm, 1966, 138). Это означает, что в неврозе потенциальные возможности индивида перестают воплощаться, потому что «быть» значит осознавать «небытие» с присущим ему экзистенциальным страхом. По Мау (1973), причина невроза – это, прежде всего, убеждение в отсутствии своего значения в мире, радикальное сомнение в смысле своего существования, ощущение одиночества и отчаяния. Невроз – результат отрицания основного отношения «бытия-с-другими», как бы отказ от «встречи с другим человеком» как с равноправным партнером. В соответствии с принципами Dasein-анализ психические расстройства представляют собой проявление нарушения равновесия между тремя основными модальностями Dasein [например, в неврозе возникает чрезмерное сосредоточение на окружающем мире (Umwelt) и слишком слабое – на собственном мире (Eigenwelt); в психозе бывает наоборот], а также между видами «бытия-в» мире общения (Mitwelt). Всегда развивается потеря способности к «дуалистической» экзистенции, т.е. установлению значащих контактов с другими людьми, а нередко и абсолютное преобладание «одиночного» существования (например, в шизофрении). В связи с этим «образ мира» пациента упрощен, «сдавлен» или «опустошен», что проявляется и в расстройствах первичных структур Dasein: времени, пространства, порядка, материальности и т.п.
Раскрывая внутриличностную, экзистенциально-антропологическую картину психического заболевания Бинсвангер подчеркивал, что наука о человеке должна описывать человеческое существование в его целостности, разорвав путы всех специализированных научных концепций человека. Он отказывался от самого принципа каузального объяснения психических явлений, так как понимал невозможность совмещения субъективного смысла и причинности. «Объективистские концепции не дают истинного понимания душевной жизни невротика», нужно интерпретировать опыт человека в его собственных терминах, а не сводить его к научным понятийным конструкциям. Даже если мир другого человека кажется странным, ненормальным, важно понимать, осмыслять его через тревоги, эмоции, нужды другого человека. Не существует реальности, одинаковой для всех, «нормальной» в понимании традиционной психиатрии. Мир душевно больного человека видится как мир осмысленный, даже если это не смысл обычных людей. Именно этот мир должен понять психиатр. Задача феноменологического описания мира больного сложна – ведь он полностью отличается от нашего мира, нельзя интерпретировать, рационально истолковывать, нужно понять этот мир «…в целостности и единстве переживания», поэтому Бинсвангер говорит о реконструкции смыслового горизонта больного (Летуновский В.В., 2021).
В этой связи, психопатологические феномены определяются как искажения априорной экзистенциальной структуры. Их диагностика – это понимание некоей смысловой матрицы пациента, увидеть, как общие априорные структуры обнаруживают себя в отдельном психическом мире, в конкретном человеке. Психиатру важно прорваться к этим структурам, которые обусловливают поведение человека и его самоощущение в разных аспектах получаемого опыта – временном, пространственном, личном, социальном.
Процедура экзистенциального анализа Бинсвангера заключается в определении экзистенциально априорной структуры конкретного способа существования человека, конституирующего его поведение во всех сферах его жизни, Бинсвангер рассматривает индивидуальное Dasein как конституирующее свой мир с помощью смысловой матрицы экзистенциального априори. Экзистенциальному анализу предшествует феноменологический анализ, как средство первичной обработки информации.
Для проведения экзистенциального анализа необходимо собрать как можно больше данных, и затем уже производится выделение той всеобщей априорной структуры, которая собственно и дает событиям быть событиями во всех сферах опыта пациента: временной, пространственной, личной, социальной и т.д. Причем это должна быть такая структура, которая объясняет весь мир пациента, не требуя, чтобы один аспект его мира, скажем, социальный или временной, был основой для «объяснения» остальных.
Экзистенциальное априори, полученное в результате экзистенциального анализа, представляет собой своего рода смысловую матрицу, являющуюся ключом к пониманию конкретных проявлений деятельности субъекта. Согласно концепции Бинсвангера, душевное здоровье предполагает осознание своего способа конституирования мира и как следствие – открытость по отношению к предоставляемым судьбой возможностям. И наоборот, захваченность своим способом конституирования мира (особым проектом мира), неспособность осознать его, приводит к психическим заболеваниям. Крайнее проявление такой «захваченности» – галлюцинации, когда человек видит только то, что позволяет ему увидеть его проект, и не способен воспринимать никакую информацию извне адекватно.
В основе философской антропологии Бинсвангера лежит тезис о том, что шизофрения – это не что иное, как особый «структурный и динамический порядок человеческого существования». Этот порядок существования характеризуется в Dasein-анализе понятием «экзистенциальные априори» (смысловая матрица, основа переживания каких-либо событий). При такой трактовке шизофрении выявление ее сущности является задачей не только психиатрии, но и философии. В этом случае экзистенциальные априори психического расстройства не рассматриваются как его биологические или психологические причины.
Предметом Dasein-анализа является не генезис симптомов, а проект мира, модус бытия, который за ним стоит. Модификация Dasein на примере шизофрении может выглядеть следующим образом: нарушение согласованности естественного психического опыта, опыт расщепляется на жесткие альтернативы – модусы дефектности как формы существования, заменяющие экзистенциальную непрерывность человека. Постепенно напряжение, вызванное неспособностью найти альтернативу, достигает кульминации. Л. Бинсвангер обозначает этот этап термином «истирание существования». Такая ситуация ведет к отказу от решения проблемы, который принимает форму экзистенциального ухода в форме психического заболевания, умопомешательства.
С другой стороны, Л. Бинсвангер (2001) указывает, что психотические состояния нельзя понимать с негативных позиций, как ненормальность. Такие состояния, по его мнению, представляют собой «…новую форму, новую форму бытия-в-мире». Он пишет, что, если мы говорим о маниакальной «форме существования», то норма внутри этого «модуса мании» своя. Эта норма и является «миром» маниакального пациента. Экзистенциальный анализ, по мнению Бинсвангера, призван исследовать и составить научное описание этих «миров», отличных от нашего, соединить пропасть между разными «мирами»: миром «обычных» людей и миром «психопатологии». «Нас больше не останавливает так называемая граница между той психической жизнью, которую мы можем прочувствовать, и той, которую мы не можем».
Таким образом, с именем Л. Бинсвангера связаны навыки толкования психических расстройств как модификации экзистенциальных структур. В то же время Dasein-анализ отходит от клинического мышления к философскому. В работах его представителей нет ни свойственной клинике ограниченности симптомами, ни невнимания к самому человеку, ни стремления разделить всех людей на «нормальных» и «больных». Но все-таки основной сферой применения Dasein-анализа остается именно клиника.
В этой связи уместно вспоминать слова представителя Dasein-анализа В.Е. фон Гебсаттеля (2001), который указывает, что основным импульсом к исследовательской деятельности в психиатрии служит удивление, имеющее экзистенциальную природу. Он пишет: «Фактически в этом фундаментальном удивлении подтверждается наша заинтересованность противоречием между известным человеческим феноменом и странной формой бытия, совершенно для нас непостижимой». Можно сказать, что экзистенциальное удивление феноменологически ориентированных психиатров привело их к «открытию» нового подхода к исследованию внутренней реальности психической патологии – понимания, а Dasein-аналитиков – к выделению экзистенциального контекста психического заболевания.
Таким образом, феноменологическая психиатрия и экзистенциальный анализ как единая традиция представляют собой проект деструкции онтологических оснований позитивистской (классической) психиатрии. Ставя на смену позитивизму феноменологию Гуссерля и фундаментальную онтологию Хайдаггера, они конституируют философско-клиническую, теоретически – практическую систему – метаонтологию, – основной проблемой которой станет проблема патологического опыта, его априори и его структуры.
Философская «пустота» психиатрии означает ее клиническую (дисциплинарную) пустоту, пустоту самоидентичности психиатрии. В этом смысле философия психиатрии ближе всего к философской антропологии (основоположник M. Sheler) как науки об особом метафизическом положении человека.
Анализ клинической проблематики в психиатрии – это способы размышления, которые касаются актуального бытия, то есть онтологии пациента, точек зрения о границах познания его психического мира, представлений об уникальности или универсальности его болезни, что определенно касается эпистемологии или гносеологии, как философии познания себя и окружающего. От философской системы, которой пользуется психиатр, зависит практически вся диагностика, лечение, прогноз, стигматизация или дестигматизация психического расстройства (Самохвалов В.П., 2002). С этой точки зрения врач-психиатр должен отличаться от врача соматического профиля, для которого важнее знать логику назначения препарата, чем основы метафизики. К сожалению, современный психиатр, занимаясь лечением души, воздействует на нее соматически, и он никак не отличается от терапевта.
1.3. Философско-клиническая психиатрия как самостоятельный интеллектуальный проект
Философия есть нечто такое,
что касается каждого.
М. Хайдеггер
Психиатрия изо всех медицинских наук наиболее близко ставит нас к вопросам философским. Познание самого
себя, познание высших душевных свойств человека было всегда одним из самых глубоких стремлений мыслящих людей, а психиатрия дает больше других отраслей медицины материала для этого.
С.С. Корсаков
В чем же специфика философского взгляда в отличие от естественнонаучного, медицинского? Эту специфику еще в 1806 году обозначил J. Fichte, который писал: «Философским может быть названо только такое воззрение, которое сводит наличное многообразие опыта к единству одного общего начала и затем исчерпывающим образом объясняет и выводит из этого единства все многообразие».
Является ли философская психиатрия (философия психиатрии) новой исследовательской областью? С нашей точки зрения, содружество философии и психиатрии можно рассматривать как самостоятельный интеллектуальный проект, целью которого является осмыслить (понять) опыт психически больного человека с использованием различных философских концепций.
Любую науку можно рассматривать как систему, состоящую из:
теории;
методологии, методики и техники исследований;
практики внедрения полученных результатов.
В медицинской науке можно выделить несколько видов теоретических оснований (Петленко В.П., 1982):
Историческое основание – история выработки теоретических принципов, постановки проблем, анализ дискуссий в медицине;
Эмпирическое основание – совокупность научных фактов, на которые опирается медицинская наука, и строятся ее теории;
Теоретическое основание – обобщение научных фактов, синтез их вокруг определенной интегративной идеи в медицине;
Формальнологическое основание – формальнологические принципы и законы мышления в теоретической и клинической медицине;
Философские основания – мировоззренческие, методологические и социологические основания медицинской теории.
Таким образом, наука, в том числе медицинская – это особый рациональный способ познания мира, основанный на эмпирической проверке и математическом доказательстве. К психиатрии в целом и к различным ее моделям ни один из этих критериев не применим. Присвоив себе статус позитивистски ориентированной дисциплины, психиатрия тем самым отгородилась от философии на том основании, что наука не имеет с философией ничего общего, что она сама по себе не может служить ни подтверждению, ни опровержению научных идей и открытий. Однако не вызывает сомнений, что философия оказывает влияние на любую живую науку, тем более на науку, объектом которой является человек. Такая наука без философии бесплодна и неистинна: в лучшем случае она может быть более или менее правильно сконструирована. Для психиатрии отказ от философии означает отказ от пространства, внутри которого существует и развивается всякое знание, и абсолютизацию методов собственной науки. Это катастрофично для психиатрии, так как способствует утрате связи с жизнью отдельного человека и его отношений с миром – той связи, которая находит свое выражение в философии.
Тем не менее, психиатрия традиционно считается научной дисциплиной, а работающие в этой сфере специалисты – профессионалами своего дела. Возникает вопрос, а на основании каких признаков должен определяться профессионализм врача-психиатра, его компетентность, его клинический опыт, как единственный критерий развитости клинического мышления специалиста?
В соматической медицине грамотный врач – это специалист, обладающий клиническим опытом, который складывается из клинического мышления, теоретических знаний, практических навыков и в наименьшей степени – интуиции. В последние годы к этим критериям добавляются возможности доказательной медицины. В психиатрии понятие «клинический опыт» может использоваться, главным образом, применительно к ее официальной, медико-биологической модели. Но и в рамках этой модели клинический опыт врача-психиатра ограничивается способностью использовать диагностические (на самом деле – статистические) критерии психических расстройств и специальные, как правило, стигматизационно-дискриминационные практики. При этом если МКБ-10 – это конвенциональная атеоретическая классификация психических расстройств, следовательно, их диагностика, это постановка диагноза на договорных началах.
С другой стороны, нельзя формировать клиническое мастерство на основе догматических позитивистских представлений классической психиатрии, ибо догматизм и возможность (способность) приобретать новый опыт – понятия несовместимые. Полноценный клинический опыт в принципе не может формироваться в условиях навязанных стандартов, конвенциональных диагностических критериев, критериев включения исключения, затрудняющих понимание индивидуальных переживаний больного. Так, в классической психиатрии принято считать, что психические расстройства связаны с нарушением деятельности головного мозга. Не пытаясь оспаривать это положение, отметим, что психиатры изучают не деятельность головного мозга с использованием различных нейровизуализационных методов, а психические явления с использованием совершенно иной методологии. Психиатрический диагноз формулируется не по данным ЭЭГ или КТ, а по результатам исследования психического состояния пациента. А клиническое состояние – это состояние внутреннего мира. В отличие от мозга как объективной реальности, психика – это субъективная реальность, субъективное пространство человека. Эти две реальности радикально несовместимы и предполагают различные методы их познания. Невозможно исследовать мозговые процессы с помощью клинико-психопатологического метода, так же как невозможно психические явления изучать с помощью инструментальных методов исследования головного мозга.
Важнейшим атрибутом теории и практики медицины является понятие «болезнь». Использование этого термина подразумевает существование понятной этиологии, которая запускает формирование симптомов на основании общих патогенетических механизмов. Термин «психическое расстройство» обозначает синдромальную совокупность симптомов, эмпирически сосуществующих друг с другом по зачастую неизвестным причинам. Однако за редким исключением, все эти совокупности симптомов, встречающиеся при психических расстройствах, не имеют доказанных общих патогенетических механизмов (Kendler K.S., 2011, 2013). Это делает невозможным применение одной из наиболее важных интерпретативных схем в медицине – поиск общих причин, приводящих к проявлению симптомов (Borsboom D., 2013; Hyland M.E., 2011).
Соматическую болезнь врач диагностирует на основе объективных методов исследования. Душа, психика, как категории нематериальные, не могут быть объективно изучены. Психику нельзя исследовать с помощью цифр, рисунков или графиков, которые не могут быть объективными коррелятами истинной картины субъективной реальности человека. Со времен К.Ясперса, решающее значение в познании психики отводится методологии исследования. Дискуссионным остается вопрос о том, должны ли эти методы быть клинико-описательными психологическими, феноменологическими, нейровизуализационными или философскими. Во многом методология исследования психики зависит от мировоззренческой позиции психиатра – отношения к психике как к объективной или субъективной реальности.
Понимание психических расстройств как дисфункции внутреннего мира человека, его субъективной реальности существенно затрудняет и делает искусственным безапелляционное отнесение психиатрии к медицинским наукам, предметом которых является объективная реальность. Вероятнее всего психиатрия – это некая философская идея, некий взгляд на человека, мировоззренческая позиция антропологической направленности.
Кроме того, традиционная психиатрическая практика исходит из того, что клинический опыт врача-психиатра формируется по мере освоения им метода клинико-психопатологического исследования, что внешнее восприятие пациента является фундаментом всего последующего опыта врача-психиатра. Однако чувственное ощущение, испытываемое врачом-психиатром при психиатрическом исследовании, не является формой познания большинства психических явлений, т.к. непосредственное познание переживаний доступно только лицу, которое их испытывает, т.е. пациенту. Этот метод также лишен возможности проникновения в субъективный мир пациента, не является надежной предпосылкой формирования опыта познания психической реальности, не говоря уже о формировании целостных представлений о пациенте. Выставленный таким образом психиатрический диагноз является не отражением непосредственных переживаний самого пациента, а собственных ощущений врача, преломляющихся в диагностических (статистических) критериях МКБ-10. Как правильно подметил Ф.Ф. Тетенев (2005), врачебный диагноз может быть точным лишь относительно тех критериев, которые в настоящее время приняты научным сообществом. Это ставит под сомнение надежность диагностических выводов, сделанных таким путем. Наиболее убедительными примерами «надежности» диагностики, основанной на клиническом мышлении врача-психиатра являются результаты диагностических семинаров, проведенных в 1970-е годы в СССР и знаменитые эксперименты Розенхана в США, показавшие заангажированность диагностических заключений врачей-психиатров превходящими обстоятельствами.
Итак, если непосредственное постижение переживаний пациента врачом-психиатром невозможно, это снижает вероятность формирования у него последующего клинического опыта как важнейшего критерия профессионализма (познания психической реальности), а особенности клинического мышления врача-психиатра не являются критериями глубины познания психической реальности, поскольку оно не опирается на данные чувственного познания и ограничивается формальными характеристиками нарушений психических процессов в произвольной интерпретации врача.
Поэтому клинико-психопатологическое исследование не является инструментом для улучшения знаний о предмете исследования и формирования клинического опыта. Этот опыт включает принятую в классической психиатрии систему толкования психических расстройств как совокупности произвольно обозначенных симптомов неясного происхождения и никак не связанных с психической реальностью больного. По этой причине в психиатрии затруднено построение диагностических алгоритмов, отражающих этапность выявления и содержание психопатологических переживаний.
Так располагает ли врач-психиатр реальной возможностью приобретать клинический опыт, а, значит, совершенствовать свое клиническое мастерство? Или речь идет о формировании какого-то иного опыта, отражающего способность понимания, постижения и раскрытия внутренних подлинных переживаний больного.